保乳手術治療早期乳腺癌40例臨床分析

邱正倫 馮云 詹菊輝

乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤，其發病率正在逐漸上升，又年輕化傾向，但病死率近年來已呈下降趨勢，其主要原因是由于乳腺癌患者健康意識提高，女工定期到醫院體檢后普查，這樣早期病例逐漸增多，隨著臨床技術的不斷提高和人們對美學及生活質量的追求，使乳腺癌手術由擴大切除逐漸進入保留乳房的乳癌切除，保乳手術將成為早期乳癌患者的首選方式，并逐漸替代改良根治術，臨床實踐證實早期乳癌保乳手術結合術后放療、化療、內分泌治療Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌，其療效不低于根治術[1]，我科對40例早期乳腺癌保乳治療與40例早期乳腺癌改良根治進行比較，臨床效果滿意，現將治療報告總結如下。

1 資料

本組患者均為女性，年齡32.0～58.5歲，平均42.2歲，絕經前28人，絕經后12人，腫瘤直徑0.7～3.0cm，均為單發，距乳頭≥3.0cm,腋下均未觸及腫大淋巴結，腫瘤位于右側22例，左側18例，外上象限22例，外下象限13例，內上象限5例。根據國際抗癌聯盟TNM分期，Ⅰ期26例，Ⅱ期14例，病理資料：全部為術中快速冰凍病檢確診，證實為乳腺癌，手術切除標本各切緣均為陰性，術后病理：浸潤性導管癌32例，單純癌5例，浸潤性小葉癌3例。對照組患者年齡31.0～60.0歲，平均43.4歲，腫瘤直徑0.8～3.0cm,均為單發，巨乳頭≥3.0cm，腋下均未觸及腫大淋巴結，腫瘤位于右側24例，左側16例，Ⅰ期25例，Ⅱ期15例，病理資料：全部為術中快速冰凍病檢確診，證實為乳腺癌，手術切除標本各切緣均為陰性，術后病理：浸潤性導管癌33例，單純癌6例，浸潤性小葉癌1例。兩組在年齡，性別病情嚴重程度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 手術方法

治療組患者全麻下，平臥位，患肢外展，患肢肩部稍墊高，距腫瘤邊緣2.0cm用美蘭標記，切口直接位于腫瘤之上，腫瘤位于乳頭上方的以乳頭為中心取弧形切口，腫瘤位于乳頭下方的以乳頭為中心取放射狀切口，切除腫瘤及周圍正常乳腺組織脂肪組織1.0～2.0cm,為了達到滿意的外形效果，仔細止血后，不縫合組織已關閉“死腔”，也不做引流，以便血清的纖維素滲出，填充此腔，以利取得好的外形效果。切除腫瘤后應取標本上、下、內、外、前、后各面進行標記，如一切緣有癌殘余，則再次擴大切除。腋窩手術另做切口，切口設計為平行于腋褶的斜切口，前端不超越胸大肌外緣，后端不超越背闊肌外緣。清除同側腋淋巴結水平Ⅰ（胸小肌外緣）及水平Ⅱ（胸小肌深面），須注意保護胸長神經，及胸背神經。術后對腋窩部放置負壓引流，并注意保持引流通暢，盡早指導患者進行患側肢體功能鍛煉。

2.2 術后綜合治療

主要包括化療、放療和內分泌治療。首次化療在術后一周開始，化療結束后開始放療，術后放療劑量為全乳照射50Gy,照射瘤床時追加10Gy。ER,PR陽性者放療結束后開始接受內分泌治療，絕經前患者口服三苯氧胺（TAM）20mg∕d,連用5年，絕經后患者口服來曲唑，2.5mg∕次，1次∕d，連用5年。

3 結果

3.1 近期效果

全部病人手術過程順利，治療組手術時間平均2.5h，較對照組手術時間平均時間少1.1h。治療組平均出血約25ml，對照組少75ml。治療組1例腋窩皮下積液，對照組2例腋窩皮下積液。治療組平均拆線時間7d，對照組平均拆線時間11d。

3.2 隨訪結果

術后兩組均有一例死于肝腦等遠處轉移，均無復發病例。保乳組乳房外形保持良好，無上肢水腫，對照組有2例患側上肢水腫。

4 討論

近年來隨著乳腺自我檢查的普及和普查工作的開展，乳腺鉬靶攝片，診斷技術和綜合治療的進步，臨床上對早期乳腺癌的診斷率明顯提高，同時隨著生活水平的提高，乳腺癌患者對術后生活質量越來越重視，特別是年輕患者。這為乳手術提供了機會和保證。在傳統的治療過程中，對乳腺癌均采取全乳切除，到了20世紀80年代，Fisher提出乳腺癌一開始就是全身性疾病，癌細胞轉移無固定模式，區域淋巴結雖有重要的生物免疫作用，但并不是癌細胞濾過的有效屏障，血行播散更有意義，即使無淋巴轉移的Ⅰ期病例，仍有10%～16%死于血運轉移[2]，這一觀點認為單純應用擴大手術切除范圍的治療方法并不能取得更好的臨床療效，盲目擴大手術范圍不能提高療效，且乳腺根治術損傷大，并發癥多。目前乳腺癌的外科治療已從根治術，擴大根治術，逐漸發展為改良根治術和保留乳房手術，早期乳癌提倡保乳手術[3]。

本文對早期乳腺癌患者實行保乳和改良根治術資料進行回顧性分析，并對二者的臨床療效進行對比研究，發現二組術前資料無統計學意義，術后復發率，遠處轉移率及生存率差異無統計學意義，但治療組具有創傷小，痛苦少，恢復快，住院時間短等優點，其生存質量高，美容效果滿意明顯高于對照組，患者更愿意接受。

國內部分學者根據我國的具體情況，認為保乳手術的適應癥為：①術前鉬靶乳房X線檢查發現腫瘤灶為單發灶，腫瘤病灶不大于3cm；②腫瘤體積與乳腺體積的比率≤1/6，腫瘤的位置不在乳頭或乳暈下者；③腋窩淋巴結陰性或單個活動直徑≤2cm；④患者有保留乳房的的愿望，接受術后放化療等綜合治療及終身隨診觀察。對多病灶，妊娠期，腫瘤位于乳腺中心，炎性乳癌，腫瘤直徑＞3cm，手術標本二次切緣陽性，小乳房及無法接受放療的患者不宜行保乳手術。保乳手術后進行輔助放射治療可以顯著減少局部復發[4]，規范的局部輔助放療是局部復發率低的重要因素。保乳加放射治療，化療及內分泌治療可以和改良根治術綜合治療的療效相媲美。兩組中均有1例遠發轉移死亡病例，無局部復發病例，說明全身轉移直接危及病人的生命，即使局部復發再手術不影響生存率，所以一定要注意血行轉移。作者認為術后1周就開始化療，化療全身治療結束后再放療，然后根據ER,PR及是否絕經口服三苯氧胺或來曲唑5年，并終身隨訪。有條件的早期乳癌患者，要向患者積極推薦保乳手術的相關知識，讓患者解除疑慮積極配合十分重要，同時乳房整形效果好外行豐滿，雙側對稱，大大提高了患者的生活質量，明顯改善了患者的心理障礙，值得推廣[5-7]。

[1]Veronsi U,Cascinell N, Mariani L,et al.Twenty-year followup of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radicalmastectomy for early cancer[J].N Eng J Med,2002，347(16):1227.

[2]李樹玲.乳腺腫瘤學[M].北京:科學技術文獻學出版社.200:391-392.

[3]陳君雪，陰億青，張華，等.早期乳腺癌保乳手術247例報告[J].外科理論與實踐，2006,11（2）:112.

[4]Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradia tion for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med 2002, 347(16):1233.

[5]Veronesi U,Cascinelli N, Mariani L Twenty-year follow-up of a ran-domized study comparing surgery with radical mastectomy for early breast cancer [J].N Engl J Med，2002，347(16):1227-1232.

[6]Fujio K.President's speech : innovations and research progress of the department of breast cancer institute hospital, Tokyo,Japan[J].Breast Cancer,1998,5(4):326-335.

[7]馮保存;陳金文.保乳手術治療早期乳腺癌12例臨床分析[J].當代醫學,2010,16(21):68-68.