開放性顱腦損傷規范化院前急救30例體會

陳維生 曾景 施志國 嚴遠森

開放性顱腦損傷是指致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織均向外界開放的損傷。其中硬腦膜應破裂，顱腔與外界相通[1]。開放性顱腦損傷約占顱腦損傷患者總數的14.23%［2］，在美國開放性顱腦損傷常見于火器傷［3］，在國內則多見于機動車事故及墜落傷［4］。其病情急，傷情復雜多樣，并發癥多，傷殘和死亡率高，多需要手術治療，所以院前及時搶救和護理，顯得尤為重要。規范化的院前急救為院內搶救奠定了良好的基礎，為降低死亡率和傷殘率爭取了機會。作者單位自2007年5月～2011年5月共院前急救開放性顱腦損傷病人30例。現將急救措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者中，男性22例，女性8例，年齡14～70歲，平均年齡35.5歲。致傷類型：汽車撞傷14例，拖拉機傷4例，鈍器傷6例，高空墜落傷3例，高空墜物傷3例。所有患者均為開放性顱腦損傷，同時伴有其他部位損傷的有14例。伴有昏迷者12例，嗜睡10例，一側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大3例，呼吸停止1例。受傷0.5～1.5h。

1.2 救治方法 確定現場安全后迅速判斷傷情，即刻搶救。急救原則為：保持呼吸道暢通，積極防治顱內壓增高、休克、呼吸衰竭以及傷口繼續出血與污染［5］。對于病情嚴重者，在保證通氣與血流動力學相對穩定的情況下迅速后送。對于呼吸、心搏停止患者立即行心肺復蘇術(CPR)。

2 結果

本組30例患者中，痊愈出院10例，輕度傷殘者16例，長期昏迷者2例，死亡2例。

3 院前急救

3.1 傷情判斷 一旦接診病人，首先立即判斷傷情，迅速判斷患者的通氣及呼吸情況，開放氣道。觀察其血壓、心率、脈搏及外周血液灌注情況，對患者的血液動力學情況做初步了解。對傷口進行快速處理，避免活動性出血加重病情，并合理處理合并傷。判斷患者的意識情況，進行格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分，檢查瞳孔，對患者的整體損傷情況進行初步分析。

3.2 保持呼吸道通暢 用仰頭提頦法開放氣道，若疑合并頸椎創傷則使用推舉下頜法，不要仰頭。迅速清除口腔內異物，有嘔吐的患者頭應偏向一側，防止誤吸。對于GCS＜9分的暈迷患者如果通氣不足可置入口咽通氣管并進行球囊面罩通氣。清醒患者不應置入口咽通氣管，有正常咳嗽和咽反射的患者置入口咽通氣管可能剌激惡心和嘔吐導致氣道情況惡化[6]。如基本氣道管理不能充分通氣和氧合則需行氣管插管。本組僅有l例患者出現傷后呼吸停止，現場立即開通氣道行人工呼吸，5 min后恢復自主呼吸。

3.3 補充有效的循環血量 現場在上肢建立兩條有效的靜脈通道，進行有效的抗休克。當患者有休克表現時應迅速補液補充血容量，維持血壓。

3.4 傷口處理 傷口的處理以減少出血和繼發性損傷、污染為原則。現場立即用無菌紗布或棉墊覆蓋，同時用頭套或繃帶加壓包扎，并觀察傷口敷料滲血情況，視病情可將患者頭部適度抬高，以減少出血；若傷口有腦組織膨出時，不可還納，應以生理鹽水浸濕了的無菌敷料覆蓋后扣以無菌的換藥碗后再包扎固定。對于留有插入或折斷的異物時，急救時切勿拔出，應使用敷料支撐異物后再包扎固定；對出現腦脊液耳漏、鼻漏的患者，在患者血流動力學平穩情況下使患者側臥并稍墊高頭部，使之引流通暢，保持外耳道和鼻腔的清潔，不可填塞、沖洗外耳道以及鼻腔，以免引起顱內感染。

3.5 處理合并傷 處理顱腦損傷合并傷應遵循先重后輕的原則[7]。應優先處理危急生命的損傷，然后再處理顱腦損傷，如合并開放性氣胸，應首先封閉導致氣胸的傷口，緩解患者呼吸困難。對于合并有脊椎骨折的患者，應采用鏟式擔架或硬板擔架搬運，注意操作要規范，采用全身固定措施，以免加重脊髓的損傷。本組患者中，有14例患者合并有其他部位傷，按照先重后輕的原則及時做了處理。對于情況危急，現場無法有效處理的時候，應迅速轉運，在運回途中，通知急診科及相關科室做好搶救傷員的準備。

3.6 轉運途中的監護 分批轉運多名傷員時，應本著先重后輕的原則，平穩快速地轉運[8]。患者上車后，應固定好體位，盡可能避免頭部的晃動，檢查包扎是否牢固，各條管道是否通暢，避免在運回的過程中，由于路況等原因顛簸，導致各環節出問題。上車后醫護人員應嚴密觀察病情，監測血壓、脈搏、呼吸；觀察面色、意識、瞳孔、嘔吐、小便等情況。安撫患者以及家屬，避免帶來不必要的心理問題。途中實時與醫院取得聯系，讓醫院做好接受傷員的準備。

4 護理配合

在整個急救過程中，與護理人員的配合，密不可分。護理是否到位，嚴重關系到整個救護工作的成敗。

4.1 心理護理 由于外傷事故發生突然，而且損傷在顱腦，情況比較危急，患者處于高度緊張的狀態。此時，則需要我們及時給以心理護理，向患者說明傷情，說明我們目前的治療手段，給予精神安慰，以減輕患者本人以及家屬的緊張心理，取得患者和家屬配合治療[9]。

4.2 熟練操作各種儀器 由于顱腦外傷病情嚴重，患者多處于昏迷狀態，需要護理人員能熟練使用多功能生命監護儀，準確、快速測出呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及心電監護，給傷情評估提供可靠的數據。

4.3 配合醫生進行相關操作 配合醫生，對病人進行靜脈通道建立，輸氧，輸液等操作。密切觀察并記錄患者的生命體征變化，及時完成救護過程中用藥記錄。

5 總結

目前我國的院前急救發展相對落后，存在急救中心建設非標準化、院前急救行為非標準化等情況[10]。這種現狀不利于為患者提供及時有效的院前救治，也增大了醫務人員的從業風險。對顱腦損傷患者及時有效的院前急救明顯提高了搶救成功率,降低了死亡率和傷殘率[11]。而對于重型顱腦損傷更是如此[12]。同樣盡早對開放性顱腦損傷病人實施急救與護理,嚴密觀察病情變化,給予精心護理,有助于改善預后[13]。

所以，對于我們的院前急救隊伍要進行相應的規范化培訓，只有規范的、標準化的急救操作技術才是取得搶救成功的關鍵。同時在實施急救時要時刻保持高速高效的救治理念，樹立以時間就是生命的觀念，要求醫生具備豐富的處理緊急突發事務的能力，必須具有豐富的搶救知識和熟練的動手操作能力，要求護理人員能熟練操作各種急救儀器，及時協助醫生對病情做出分析，為醫生用藥和操作提供及時的幫助。只有規范的救治技能和醫護人員的密切配合才能使患者獲得及時有效的救助。

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