化療導致卵巢損害的保護措施研究進展

李超然 綜述，石 紅 審校

(大連醫科大學 附屬第一醫院 婦產科，大連 116011)

化療是臨床上治療惡性腫瘤和一些免疫性疾病的重要手段，療效確定，但是化療可能導致卵巢功能損傷，甚至卵巢早衰和不孕。對于需要化療的絕經前女性患者，應該保護其卵巢和生育功能。本文就近年來對化療所致卵巢損傷的保護措施進行綜述。

1 促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物

GnRH是下丘腦弓狀核神經細胞分泌的一種十肽激素，通過作用于促性腺細胞上的同族受體而調節垂體促性腺激素的合成和分泌。人工合成的GnRH類似物分為兩種：GnRH激動劑(GnRH-a)和GnRH拮抗劑(GnRH-A)，二者的作用均為抑制促性腺激素的釋放，但是作用機理不同。GnRH-a是通過對GnRH受體的降調節及腺垂體促性腺激素細胞的脫敏作用而抑制促性腺激素釋放，而GnRH-A是通過與GnRH競爭性結合受體達到快速抑制內源性GnRH對垂體的興奮作用[1]。臨床觀察發現，化療藥物對有絲分裂活躍的卵泡損害大，對于靜止的原始卵泡作用較小，有研究人員期望利用藥物阻止原始卵泡成熟，從而達到最大限度的保存卵泡的目的。

從1985年始，為觀察GnRH-a對卵巢保護作用，進行了大量的動物和臨床實驗。袁光文等[2]報道了亮丙瑞林能夠降低環磷酰(CTX)胺對大鼠卵巢功能的損傷，實驗將80只Fisher 344大鼠分為對照組，GnRH-a組，CTX組和聯合治療組，發現CTX組卵泡總數是(550±50)個，聯合治療組是(1250±160)個，兩者比較，P<0.05，說明亮丙瑞林有保護大鼠卵巢儲備功能的作用。Del Mastro等[3]觀察了29例乳腺癌患者，術后均采用CEF(環磷酰胺，表柔比星，5-氟尿嘧啶)方案化療，化療前和化療同時給予戈舍瑞林3.6 mg，4周1次?；熀?2%的患者恢復月經，83%的患者FSH≤40 IU/L。Somers EC等[4]對應用環磷酰胺治療的40名SLE患者進行實驗觀察，對照組的20名患者給予CTX化療，GnRH-a組的20名患者在給予CTX化療期間每月注射抑那通 3.75 mg，GnRH-a組卵巢早衰(POF)的發生率是5%，對照組POF發生率是30%，說明聯合應用GnRH-a可以明顯減少化療后POF的發生。Blumenfeld等[5]進行了大樣本的臨床觀察，120名惡性腫瘤患者作為實驗組，在化療前至化療結束期間，每月注射GnRH-a，另外82名淋巴瘤患者作為對照組，僅給予化療藥物，至實驗結束時，實驗組POF的發生率是6.7%，對照組POF的發生率高達53.7%；實驗組93.3%的患者恢復排卵，而對照組僅為46.3%。Clowse ME等[6]回顧了1966～2007年的9項對照研究發現，在接受化療的366名女性患者中，178名患者化療同時接受了GnRH-a?；熃Y束后，93%的患者未發生卵巢功能的衰竭，22%在化療后妊娠；而另外188名婦女化療同時未接受任何保護卵巢功能的措施，結果僅48%的婦女未發生卵巢功能衰竭，化療后僅14%妊娠。Blumenfeld等[7]分析了9項臨床對照研究，發現化療同時聯合應用GnRH-a，POF的發生率是11.1%，而單純用化療藥物，POF的發生率高達55.5%。

但是有學者認為，應用GnRH-a會產生1～2周的促性腺激素升高，促使原始卵泡發育為成熟卵泡，即“flare-up作用”，加重了化療藥物對卵巢的損傷。為了避免這一作用，可以選擇GnRH-A。 Meirow等[8]將114只雌性Balb/c小鼠分成三組，分別給予0，50，75 mg/kg的環磷酰胺，每組的半數小鼠在給予環磷酰胺的前9 d至后7 d每天給予cetrorelix，0.5 mg/kg，觀察雙側卵巢的原始卵泡數。結果發現給予50 mg/kg環磷酰胺組，應用cetrorelix原始卵泡的破壞率是14%，而未應用cetrorelix組的原始卵泡的破壞率高達53%，兩者比較P<0.001；給予75 mg/kg環磷酰胺組應用和未應用cetrorelix的原始卵泡破壞率分別是35%和54%，P<0.004。認為GnRH-A可以減少化療引起的卵巢損傷，并且這種保護作用呈劑量依賴性。Lemos[9]等將42只大鼠分為4組，分別為安慰劑組，環磷酰胺(6 mg/kg)+安慰劑組，cetrorelix(0.1 mg/kg)+安慰劑組，cetrorelix(0.1 mg/kg)+環磷酰胺(6 mg/kg)組。結果發現，cetrorelix +環磷酰胺組子代數量為(7.00±1.31)只，而環磷酰胺+安慰劑組子代的數量僅為(3.00±1.33)只，提示應用環磷酰胺前給與GnRH-A可以保護大鼠的生育功能。

為了更快的抑制垂體性腺軸，縮短化療前抑制性腺的時間，有人提出聯合應用GnRH-a和GnRH-A。Mardesic等[10]觀察了6名血液系統惡性腫瘤患者在化療前聯合應用GnRH-a和GnRH-A，在96 h內即達到了抑制性腺軸的作用，與單用GnRH-a或GnRH-A相比，能夠更快、更有效地抑制垂體性腺軸，但是并沒有觀察到遠期性腺軸的功能。

GnRH類似物降低化療引起的卵巢損傷的機制可能為：(1)抑制內源性促性腺激素的分泌，防止原始卵泡發育為成熟卵泡，防止過多的成熟卵泡受到化療藥物的破壞[11]；(2)可能減少卵巢的血供，從而減少卵巢局部化療藥物的累積量；(3)Grundker和Emons[12]報道，激活GnRH-Ⅰ和GnRH-Ⅱ受體可以減少凋亡，GnRH類似物直接作用于卵母細胞卵丘復合物，顆粒細胞或其他卵巢結構，激活受體，減少凋亡。(4)上調性腺內抗凋亡分子的數量，如神經鞘氨醇-1-磷酸(S-1-P)。S-1-P在細胞外可結合G蛋白偶聯受體，從而激活和調節一系列信號轉導途徑，在細胞內可作為第二信使調節鈣離子流動，調節細胞生長，抑制細胞凋亡[13]。(5)有研究稱卵巢中存在生殖干細胞，可以分化為生殖細胞，GnRH類似物可能有保護卵巢生殖干細胞的作用，從而保存卵巢功能[14,15]。

然而，一些學者也發現應用GnRH類似物的一些問題[16]：(1)價格昂貴，并不能在大部分患者中普及;(2)應用超過4個周期會出現絕經期癥狀，引起骨質疏松等;(3)其對腫瘤細胞的影響還沒經過足夠的觀察;(4)化療前或化療同時應用GnRH類似物是否影響化療藥物的療效還有待于觀察。

2 卵巢組織的冰凍保存

卵巢皮質中含有大量的原始卵泡，它們抵抗冰凍損傷的能力較成熟卵泡強。隨著組織冰凍技術的提高，人類卵巢冰凍保存取得了進展，成為保存患者生育能力的一條途徑。Donnez等[17]將1個霍奇金淋巴瘤患者的卵巢摘除，冰凍保存6年，解凍后行卵巢組織自體移植，成功分娩了1個嬰兒。但是，自體移植冰凍卵巢存在著原發腫瘤移植及轉移的危險[18,19]。因此，在冰凍保存卵巢前，進行組織學評估以除外鏡下病灶是必要的。但是化療結束后何時將卵巢組織移回體內，移植的卵巢大小及部位還有待進一步研究[20]。此外，卵巢組織的冰凍保存還存在著組織塊過大、冰凍及復蘇時損傷較大的缺點。

3 卵母細胞的冰凍保存

近年，冰凍卵母細胞技術成為保存化療患者生育功能的另一種途徑。Yang D等[21]報道了1例霍奇金淋巴瘤的患者，在進行化療前冰凍保存了10個MⅡ期卵母細胞，化療結束后進行體外受精-胚胎移植，成功分娩了一個健康男嬰。但是，成熟卵母細胞處于MⅡ期，對溫度變化敏感，修復細胞損傷的能力差，在冰凍保存過程中易發生細胞骨架損傷和透明帶硬化，成熟卵母細胞冰凍保存的存活率較低[22]。方法二是未成熟卵母細胞的冰凍保存。其具有體積小、耐受凍傷能力較強的優點。但是，未成熟卵母細胞解凍后需要體外培養成熟，Hardy等[23]觀察到人GV期卵母細胞解凍后存活率<40%，僅有約20%存活的卵母細胞發育至MⅡ期，囊胚形成率更低。并且進行卵母細胞冰凍保存前均需要應用促排卵的方法收集足夠數量的卵母細胞，這一過程需要幾周至幾個月的時間，這將延誤患者的治療時機，同時，這種方法也不適用于青春期前的女性患者。

4 胚胎的冰凍保存

冰凍保存胚胎現在廣泛應用于輔助生育技術(ART)中，它可以提高每一周期的妊娠成功率。目前，該技術已成為保留腫瘤患者卵巢功能的一種方法。Azem等[24]報道了對1例28歲結腸癌患者化療前進行超促排卵，體外受精后，冰凍保存其胚胎，2年后，將胚胎移植回患者子宮后，成功分娩1個嬰兒。但是，此項技術并不適用于兒童及無配偶又不接受精子庫供精的患者。冰凍胚胎前需要超促排卵，造成患者體內雌激素水平升高，對于雌激素相關性腫瘤患者應慎用。

在人們關注相關技術發展的同時，一些倫理問題也不容忽視[25]：(1)未成年的患者是否有保存其生育功能的意識？(2)對于預后很差的患者，其保存的組織或胚胎在其死亡后如何處理？(3)獲取組織或胚胎的過程中應用的藥物是否會加速原有疾病的進展，甚至導致患者死亡？是遵從病人的意愿還是從治療疾病的角度出發？對于臨床醫生和患者來說，常常是一個兩難的選擇。如何個性化的選擇保護卵巢和生育功能的方案，提高患者的生活質量，仍然需要多中心大樣本的研究和探討。

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