兔急性多發微小肺血栓栓塞癥后血清血栓調節蛋白的變化

李海燕 鄭有光 楊曉芬 程維剛 陳麗萍 (洛陽市中心醫院呼吸內科，河南 洛陽 471000)

肺動脈多發性微小血栓栓塞是肺血栓栓塞癥(PTE)的一種特殊病理類型，其特點發病隱匿、臨床表現復雜多樣，癥狀不典型導致漏診和誤診率極高，嚴重地影響了患者的治療和預后。本文利用家兔自體血凝塊制備急性多發微小血栓栓塞癥模型，通過肺臟解剖和病理證實后，觀察在急性PTE早期血栓調節蛋白(TM)的變化及其意義。

1 材料與方法

1.1 動物分組、造模及自體血栓制備 健康中國大耳白兔24只，月齡5～10個月，體重3.0～3.3 kg，雌雄不拘。隨機分為對照組和栓塞組，每組均12只。術前從耳緣靜脈抽血2 ml，注入無菌瓶內，制備自體血栓，3%異戊巴比妥鈉30 mg/kg麻醉(靜脈、腹腔各半劑)，將動物仰臥，固定于操作臺上，游離股靜脈，穿刺插入20號套管針。取家兔耳緣靜脈血自然凝固2 h后，將凝血塊置于消毒的彎盤中，用手術刀和眼科鑷將凝血塊切成1～2 mm大小，用滅菌生理鹽水反復沖洗后計數，將50個凝血塊懸浮于5 ml生理鹽水中備用。

1.2 方法

1.2.1 輸入自體血栓 將插入股靜脈的20號套管針輕柔、快速的向前推進一定程度后固定，用注射器將自體血栓50個注入，并且輔以5 ml生理鹽水快速靜推。

1.2.2 檢測指標 家兔肺栓塞制備后，觀察癥狀及體征，采用ELⅠSA 分別測定肺栓塞前后1、3、6、12、24 h血液中 TM 的變化情況。對照組采用不輸入血栓，在股靜脈處以相同速度注入相同數量的生理鹽水，采血及觀察指標與模型組相同。

1.2.3 肺臟病理 過量麻醉處死家兔后，立即解剖肺臟及心臟。迅速用生理鹽水反復沖洗后，用10%甲醛液固定，沿肺動脈垂直方向多處取材，脫水，石蠟包埋，病理切片，HE染色。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，數據以±s表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 癥狀及體征 注入栓子后10～30 min，肺栓塞組家兔均出現呼吸急促、發紺，2只術后3 d有少量咯血。11只肺栓塞組家兔肺內可聞及干、濕性啰音，余1只無明顯體征。

2.2 肺組織病理學觀察結果 (1)大體標本觀察:肺栓塞組可見肺表面凹凸不平，有點片狀出血灶，有明顯肺萎陷。病變呈雙側性分布，下肺野病變重于上肺野。正常對照組家兔肺表面光滑均勻，呈淡粉色，未見壞死、出血灶、充血等現象。(2)光鏡觀察:肺栓塞組肺小動脈血管內可見多量微小血栓，部分可見血管擴張，管壁變薄，栓塞小血管周圍可見白細胞灶狀浸潤伴肺淤血;肺泡和間質內有局灶出血，肺泡周圍有大量炎性細胞浸潤。正常對照組肺血管未見異常，肺泡和間質未見炎性細胞浸潤及出血。肺泡膨脹良好，肺泡壁完整。

2.3 兩組間TM的變化情況 見表1。栓塞3 h后，栓塞組TM水平明顯增高(P＜0.05)。

表1 兩組TM的水平(ng/ml，±s，n=12)

表1 兩組TM的水平(ng/ml，±s，n=12)

與對照組比較:1)P＜0.05

組別 栓塞前1 h 栓塞后3 h 栓塞后6 h 栓塞后12 h 栓塞后24 h對照組 7.90±0.50 7.90±0.60 7.60±0.60 7.80±0.60 7.90±0.80栓塞組 8.00±0.80 11.7±1.501)15.5±1.201)19.0±1.801)25.0±2.001)

3 討論

家兔纖溶系統比狗和豬更接近人的纖溶系統〔1〕，因此本文利用家兔自體血栓股靜脈注入法制備的肺微小血栓栓塞模型較其他動物模型更好模擬肺血栓栓塞的自然發病途徑及血栓栓塞后的病理生理變化。TM是一種維生素K依賴蛋白質，在體內血管中分布不均勻，肺和胎盤中分布最多，且大部分存在肺微小血管中。較多研究表明，TM作為反映內皮細胞特異性標記物比經典的假血友病因子(vWF)更敏感，成為反映血管內皮損傷的一個非常有價值的指標〔2，3〕。近年來已認識到它在反映血管內皮損傷和疾病嚴重程度上的意義比其促進蛋白C活化作用有更廣泛的臨床參考價值。

正常的血管內皮細胞具有薄膜屏障功能，可分泌多種生物活性物質，起到抗栓作用。而在病理條件下，大多從微血管內皮細胞損傷開始，再到血管內皮細胞廣泛損傷，并導致嚴重微循環障礙和血栓性一系列器質性病變。當各種因素引起血管結構完整性破壞時，血管內皮損傷的分子標志物表達增加。本項研究顯示PTE兔TM水平均顯著高于對照組，且逐漸升高，這與龐寶森〔2〕文獻報道一致。TM升高的原因可能是:①TM是由血管內皮細胞合成并附于內皮細胞膜表面的凝血酶受體。它與凝血酶結合后激活蛋白C，形成凝血酶-TM-蛋白C復合物，從而在凝血過程中起重要作用。當微血管內皮細胞受損時TM便從細胞膜中脫落釋放到血中使水平增高。②TM表達受多種因素的敏感調控，PTE后受損的血管細胞和激活的局部炎癥細胞(白細胞、單核/巨噬細胞等)可釋放一系列的細胞因子及其他炎癥介質。其中腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(ⅠL-1)、內毒素等會使TM mRNA表達下調，而凝血酶則可以增加TM mRNA和蛋白質的表達水平〔4〕。③內皮受損和血栓形成之間作為互為加重的惡性循環，打破了抗凝-凝血-纖溶之間的平衡狀態，從而導致更大范圍的血栓形成〔5〕。血漿TM可反映PTE的微血管病變，尤其可反映微血管病變臨床表現出現之前的血管內皮損傷情況，為早期判斷和預測PTE微血管病變提供了一個敏感的檢測指標，同時也提示利用基因工程技術使外源性TM分子在血栓形成高危區高表達可成為血管抗栓治療的一個新方向。TM與PTE微血管病變嚴重程度的關系有待于進一步研究。

1 季穎群，高鶴立，張中和，等.家兔自體血凝塊制備肺栓塞模型的探討〔J〕.實驗動物科學與管理，2001;18(4):1-4.

2 龐寶森，王 辰，翟振國，等.肺血栓栓塞癥患者凝血纖溶系統及肺血管內皮功能的變化〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2005;28(10):714-6.

3 Weiler H，Ⅰsermann BH.Thrombomodulin〔J〕.J Thromb Haemost，2003;1(7):1515-7.

4 戴 毅，陳 開，鄒 琳，等.人血栓調節蛋白基因編碼片段的克隆及在真核細胞中的表達〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2005;12(6):577-80.

5 李 欣，荊小莉，詹 紅，等.可溶性血栓調節蛋白在急性肺栓塞中的作用研究〔J〕.中國醫師進修雜志，2006;29(7):24-5.