侵襲性分化型甲狀腺癌治療及預后的相關性分析

任光輝 王 進 董 朝 耿中利 阿力比亞提 馬斌林

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺頭頸外科，新疆 烏魯木齊 830000)

甲狀腺癌以分化型居多，臨床上針對分化型甲狀腺癌較為理想的治療方案為外科手術，預后良好，死亡率低;但當其具有侵襲性時，分化型甲狀腺癌可直接侵襲周圍組織與器官等身體重要結構，最終成為侵襲性分化型甲狀腺癌(DifferentiatedⅠnvasivethyroid Carcinoma，DⅠTC)〔1〕。DⅠTC 的發病率較低，但其侵襲部分常發生在氣管、咽喉、會咽和食管等部位，處理起來較為繁瑣，手術切除易殘留，常導致晚期患者高死亡率。近年來隨著臨床上關于DⅠTC報道的日益增多，DⅠTC的治療和預后也越來越受到學者的關注〔2〕。本文收集近年我院收治的105例DⅠTC患者的臨床資料，對比治療方法對預后的影響，分析與預后相關的各種因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年3月至2010年9月我院外科門診收治的105例DⅠTC患者為研究對象。其中男24例，女81例;年齡13～75〔平均(39±25)〕歲，其中45歲以下患者56例，45歲以上者49例。病程4個月～8年，平均2年。病理類型為乳頭狀腺癌82例，濾泡成分癌23例。所有患者臨床診斷均遵循以下標準:病理檢查確診為甲狀腺分化型癌;通過術中所見、術后實驗室檢查以及影像學檢查(頸部CT檢查、胸部X線檢查等)，確認甲狀腺腫瘤具有侵襲性，伴有甲狀腺周圍呼吸道、咽喉、消化道、椎前組織等重要結構受侵。B超檢查結果顯示癌灶位于甲狀腺一側者32例，位于雙側者73例。所有研究對象臨床表現主要有:頸部淋巴腫塊82例，聲音嘶啞或發聲困難21例，呼吸障礙20例，吞咽異物感14例，局部疼痛35例。

1.2 治療方案 所有研究對象全部行手術治療，術后均給予每日口服左旋甲狀腺素片50～100μg，進行終生抑制治療。對于28例病灶侵襲范圍大、局部切除困難者，采用直線加速器以50～70 Gy的劑量給予局部放療。若患者存在局部復發情況，及時給予擴大切除、姑息性放療等解救治療。手術方式包括:擴大根治術(或廣泛切除術)、功能術和姑息術。甲狀腺病灶的處理包括甲狀腺全切和部分切除。侵襲器官處理包括全喉切除、受侵部分喉切除、氣管窗型或環狀切除、氣管壁或食管壁削薄、食管部分切除、頸總動脈或鎖骨下靜脈剝離病灶、消化道肌皮瓣修復、頸部淋巴結清掃等。頸段氣管受侵最為多見，侵襲位置以氣管前壁和側壁為主，后壁發生較少。腫瘤侵襲常導致氣管第1～5個氣管環受侵，最常見波及第3個氣管環。氣管窗型或環狀切除4例，切除范圍為2～5個氣管環。氣管受侵同時大多伴隨喉受累，腫瘤侵襲咽喉合并氣管受侵的患者37例行全喉切除。喉受侵多表現為軟骨受累，僅侵襲咽喉的患者或合并頸部食管受侵的患者18例行受侵部分喉切除。食管受侵多伴隨氣管肌層和喉返神經同時受累，頸下靜脈受侵常以閉鎖靜脈或形成瘤栓為表現。氣管受侵合并食管、頸總動脈或頸下靜脈等部位廣泛侵犯的患者行姑息術，盡可能在切除腫瘤的同時解決呼吸困難和營養供給問題。腫瘤只侵襲氣管軟骨且不存在腔內突入8例，行氣管壁或食管壁削薄;合并頸部淋巴結增大或腫塊者5例行頸部淋巴結清掃;氣管壁或食管壁削薄6例;食管部分切除(受累肌切除)9例，肌層切除后拉攏局部以縫合;頸總動脈或鎖骨下靜脈剝離病灶8例;消化道肌皮瓣修復10例。術后對患者進行隨訪，以家庭走訪、門診復查形式為主，電話隨訪為輔。隨訪時間10年。

1.3 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后生存率 隨訪10年后所有105例患者生存率結果:失訪5例，生存78例，死亡22例。22例死亡患者中10例死于局部腫瘤復發，9例死于腫瘤遠處轉移，3例死于與腫瘤無關的疾病。1年生存率為88.57%(93/105)，5年生存率為80.95%(85/105)，10年生存率為74.29%(78/105)。

2.2 術后情況 37例全喉切除患者喪失發音能力，終生帶管。18例受侵部分喉切除患者和4例氣管窗型或環狀切除患者分別于術后半年、1年拔管，聲音嘶啞狀況均在術后1年有不同程度的改善，僅有1例嘶啞狀況改善不佳。9例食管部分切除(受累肌切除)術者術后隨訪均未出現吞咽障礙或異物感，也未發生食管瘺。1例甲狀腺全切患者術后發生低鈣現象，補鈣治療2 w后癥狀緩解。

2.3 術后腫瘤殘留對預后的影響 105例研究對象術后47例無腫瘤殘留，48例存在局部微小腫瘤殘留，6例存在局部明顯腫瘤殘留，4例存在遠處轉移灶。按術后殘留腫瘤情況將研究對象分為4組:無殘留組、微小殘留組、明顯殘留組和遠處轉移灶組。比較四組患者隨訪5年和10年后的生存率，結果顯示各組之間有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 術后腫瘤殘留情況對生存率的影響〔n(%)〕

2.4 侵襲部位對預后的影響 105例DⅠTC患者中，咽喉合并氣管受侵的患者(喉與氣管受侵組)37例，侵襲咽喉的患者或合并頸部食管受侵的患者18例(喉或合并食管受侵組)，其余周圍組織或器官受侵患者(其他組)50例。比較三組不同受侵部位隨訪5年、10年后的生存率，結果有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.5 年齡對預后的影響 按年齡大小將105例研究對象分為兩組，45歲以下組56例，45歲以上組49例，比較兩組患者5年、10年后的生存率，結果有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表2 侵襲部位對生存率的影響〔n(%)〕

表3 年齡對生存率的影響(n，%)

3 討論

DⅠTC雖在臨床分化型甲狀腺癌患者中所占比例較小，但因其常侵襲喉部、頸部食道、氣管等人體重要部位，影響手術完整切除腫瘤的成功率〔3〕。DⅠTC強的局部侵襲性和高的遠處轉移率等特點使該病預后較差，患者術后生存率低。本文中105例DⅠTC患者隨訪5年后的生存率為80.95%(85/105)，10年后生存率為74.29%(78/105)。

DⅠTC的主要治療手段是外科手術〔4〕，術后腫瘤是否被完整切除是決定預后好壞的關鍵性因素。DⅠTC侵襲性強且侵犯范圍廣，常規手術往往不能清除干凈〔5〕，本研究中采用擴大根治術或廣泛切除術對DⅠTC患者行腫瘤的切除。手術方式的選擇對于腫瘤的切除至關重要，不同受侵部位應給予相應的切除手術。本文針對不同受侵部位進行不同方式的切除手術，并依據受侵程度判定切除或修復方法。若懷疑合并多器官受侵如喉和氣管同時受侵時，應先于術前借助影像學檢查判斷受侵面積與受侵程度，從而選擇合適的切除面積。有學者研究證明當氣管表面受侵較輕時，氣管壁削薄術既能控制腫瘤惡化，又能維持氣管的完整性〔6〕;而當氣管受侵嚴重時，氣管切除術極大地保證了患者的生命安全，隨訪10年后患者生存率明顯高于未行氣管切除術的患者〔7〕。

本研究結果顯示腫瘤殘留情況不同的患者，隨訪5年和10年后生存率有顯著性差異。局部微小腫瘤殘留患者、局部明顯腫瘤殘留患者與遠處轉移灶患者的生存率均小于無腫瘤殘留患者。表明術后腫瘤的殘留情況影響著DⅠTC的預后，恰當手術方式的選擇決定腫瘤切除的完整性，是改善患者預后的關鍵;另外，侵襲部位和年齡也與疾病的預后密切相關，腫瘤侵犯氣管和食管與年齡大的晚期患者預后較差。

總之，DⅠTC治療方案選擇以外科手術為主，合適手術方式的選擇是決定術中腫瘤清除徹底性的關鍵因素，也是提高疾病預后的有效辦法。術后腫瘤殘留情況、受侵組織或器官、年齡是影響DⅠTC預后的因素，大部分DⅠTC患者均可通過選擇合適的治療方案來獲得理想預后。隨著人類對DⅠTC認知的加深和治療方式的不斷更新，該病的生存率將會不斷提高。

1 劉天潤，楊安奎，張官萍，等.侵襲性分化型甲狀腺癌的治療及預后分析〔J〕.中華普通外科雜志，2010;25(8):616-20.

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3 唐平章，徐 偉.高分化甲狀腺癌侵犯喉氣管的治療〔J〕.中華醫學雜志，2001;81(21):1298-300.

4 伍國號，李 浩，陳福進，等.分化型甲狀腺癌侵犯氣管的外科治療15例分析〔J〕.癌癥，2004;23(1):1498-501.

5 許 堅，楊榮寧，曾先捷，等.侵犯上呼吸消化道的高分化甲狀腺癌的治療〔J〕.中華腫瘤雜志，2003;25(5):501-3.

6 王雪晨.分化型甲狀腺癌局部侵犯特點及手術治療〔J〕.江蘇醫藥，2003;29(10):788.

7 吳 毅.分化性甲狀腺癌外科治療的有關問題〔J〕.中國實用外科雜志，2004;24(10):577-8.