老年急性心肌梗死患者近期預(yù)后多因素分析

裴志勇 趙玉生 李曉英 王德水 (北京軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，北京 00700)

近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，人均壽命越來越長，急性心肌梗死(AMⅠ)在我國人群中的患病率也逐步上升，尤其是老年人群。老年人伴隨疾病多，臟器功能均有不同程度的減退，AMⅠ的預(yù)后往往不佳。因此，了解老年人AMⅠ的臨床特點及影響預(yù)后的相關(guān)危險因素，對于提高老年AMⅠ患者生存率有重要的臨床意義。本文主要就入院時影響老年AMⅠ患者近期(30 d內(nèi))預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，以期給臨床提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2001年1月至2008年12月收住解放軍總醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房，年齡≥65歲的327例AMⅠ患者為研究對象，根據(jù)30 d內(nèi)生存與否分為死亡組(41例)和存活組(286例);死亡組男31例，女10例，平均年齡(78.0±6.8)歲，存活組男213例，女73例，平均年齡(73.9±6.2)歲。AMⅠ診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕:①有缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖有動態(tài)演變圖形;③心肌壞死血清標(biāo)記物濃度有動態(tài)變化。必須同時具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的兩條或兩條以上的患者方能入選。

1.2 方法 制定統(tǒng)一表格收集兩組患者一般情況，既往史(吸煙、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、腦卒中等)，入院后確診疾病(腎功能不全、貧血、高脂血癥)，心血管并發(fā)癥〔心源性休克、心力衰竭(KillipⅡ～Ⅲ級)、室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)〕，實驗室檢查(肌酸激酶及其同工酶峰值、入院時血清肌酐、血紅蛋白及血清清蛋白)。Cockcroft-Gault方程計算內(nèi)生肌酐清除率，MDRD方程估算腎小球率過濾(eGFR)〔eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=186×(血清肌酐)-1.154×(年齡)-0.203(若女性，該公式 ×0.742)，其中血清肌酐單位為μmol/L〕〔2〕。建立數(shù)據(jù)庫，分析以上臨床資料及化驗指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用±s表示，組間采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間采用χ2檢驗。在單變量分析的基礎(chǔ)上將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 影響死亡的單因素分析 兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床及實驗室檢查項目有:年齡，糖尿病及腦卒中病史，合并貧血、腎功能不全，首發(fā)癥狀是呼吸困難，并發(fā)心源性休克、心力衰竭、室速/室顫，入院時血清肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、eGFR、血清清蛋白及血紅蛋白(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 影響死亡的臨床特征單因素分析〔n(%)〕

2.2 影響死亡的多因素Logistic逐步回歸分析 選取上述單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的14項指標(biāo)為自變量，患者轉(zhuǎn)歸(死亡與否)為因變量作多因素Logistic逐步回歸分析，篩選出增齡，合并糖尿病史，并發(fā)心源性休克、心力衰竭、室速/室顫，入院時eGFR水平低是影響老年AMⅠ患者近期死亡率的獨立危險因素(P＜0.01)。見表3。

表2 影響死亡的實驗室檢查單因素分析(±s)

表2 影響死亡的實驗室檢查單因素分析(±s)

實驗室檢查 病死組(n=41)存活組(n=286)P值肌酸激酶峰值(U/L)1 141.7±250.0 1 395.9±138.0 0.500肌酸激酶同工酶峰值(U/L) 191.3±17.0 116.8±12.0 0.431血清肌酐(μmol/L) 136.6±14.0 98.0±4.4 0.002內(nèi)生肌酐清除率(ml/min) 44.1±4.8 69.0±2.3 0.000 eGFR(ml·min-1·1.73 m-2) 53.5±4.0 77.4±1.9 0.000血清清蛋白(g/L) 33.3±0.8 36.0±0.3 0.001血紅蛋白(g/L)110.6±4.4 123.1±1.6 0.007

表3 影響死亡的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病及腦卒中病史、貧血、首發(fā)癥狀呼吸困難、心血管并發(fā)癥(心源性休克、心力衰竭、室速/室顫)、入院時腎功能損害(血清肌酐升高或內(nèi)生肌酐清除率或eGFR降低)以及入院時血清清蛋白、血紅蛋白降低均影響老年AMⅠ患者近期死亡率。多因素Logistic逐步回歸分析表明，增齡、合并糖尿病，并發(fā)心源性休克、心力衰竭、室速/室顫，入院時eGFR水平降低是影響老年AMⅠ患者近期死亡率的獨立危險因素。

業(yè)已證明，年齡對AMⅠ患者預(yù)后有較大影響，高齡患者的死亡率明顯高于年輕患者〔3，4〕。導(dǎo)致老年AMⅠ患者住院死亡率增加的原因很多:例如老年AMⅠ患者多合并高血壓和陳舊性心肌梗死，冠脈病變支數(shù)多，機械并發(fā)癥和心律失常的發(fā)生率明顯高于年輕患者;另外隨年齡增長，老年人心肺腎等重要臟器的功能明顯衰退，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥，也導(dǎo)致老年人心衰和死亡率進(jìn)一步增加。筆者〔5〕對123例80歲以上AMⅠ患者近期預(yù)后分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病、陳舊性心肌梗死和(或)腦梗死病史，左室射血分?jǐn)?shù)低，泵衰竭、心律失常、肺炎是影響高齡AMⅠ患者近期預(yù)后的危險因素;多因素Logistic逐步回歸分析表明，糖尿病、腦梗死病史和并發(fā)泵衰竭是影響近期預(yù)后的獨立危險因素。

糖尿病是冠心病的等危癥，約70% ～80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，心肌梗死是糖尿病最常見的死亡原因，占總死亡原因的40%左右，且糖尿病患者AMⅠ時多無痛或癥狀不典型，易誤診，延誤治療，導(dǎo)致死亡率增加。此外，糖尿病不僅引起冠狀動脈粥樣硬化，常同時合并小血管和心肌病變，一旦發(fā)生AMⅠ更易并發(fā)心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死〔6〕。蔣世亮等〔7〕對1 414例老年AMⅠ患者分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病組患者住院病死率顯著高于非糖尿病組;多元回歸分析顯示糖尿病是影響老年AMⅠ患者住院病死率的獨立危險因素。本研究也支持該論斷，可見合并糖尿病對老年AMⅠ的預(yù)后極為不利，故應(yīng)提高對糖尿病重視，加強血糖的控制。

導(dǎo)致AMⅠ死亡的直接原因主要是泵衰竭及惡性室性心律失常(室速/室顫)，多見于梗死面積大且合并多種疾病的老年患者。譚靜等〔8〕對首次發(fā)生AMⅠ且發(fā)病6 h內(nèi)入院的263例患者分析后發(fā)現(xiàn)，合并泵衰竭者多在60歲以上，且女性、入院時心室率快及合并糖尿病者多見。AMⅠ后惡性室性心律失常發(fā)生也是引起死亡的主要原因，其發(fā)生機制可能與腎上腺素能神經(jīng)張力過高、低鉀和低鎂等電解質(zhì)紊亂、心功能惡化、鈣超載、缺血再灌注損傷等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭、心源性休克、室速/室顫均是獨立的死亡危險因素，其相對危險比分別是16.2、5.3、4.0。可見，此類患者死亡危險極高，是AMⅠ治療的難點。

心血管病是慢性腎功能不全常見的并發(fā)癥，心肌梗死的發(fā)生也不少見，合并腎功能不全的心血管病患者冠狀動脈病變往往更嚴(yán)重、更彌漫，有研究表明慢性腎功能不全對心肌梗死的危險增加了40%〔9〕。既往臨床上用于評價腎功能的指標(biāo)主要是血清尿素氮及肌酐，但兩者受飲食、運動、蛋白質(zhì)代謝等因素影響，不能準(zhǔn)確反映腎臟的濾過功能。目前多采用內(nèi)生肌酐清除率或eGFR來反映腎臟的濾過功能，多項研究表明eGFR的價值優(yōu)于內(nèi)生肌酐清除率，能夠更準(zhǔn)確反映患者的腎功能損害，評估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。Brugts等〔10〕研究提示eGRF水平是預(yù)測老年人群發(fā)生AMⅠ風(fēng)險的獨立預(yù)測指標(biāo)。陰大偉等〔11〕發(fā)現(xiàn)中、重度腎功能不全更加傾向于高齡、女性、并發(fā)癥更多，發(fā)生心臟性事件的風(fēng)險更高;校正其他混雜因素后，中、重度腎功能不全的心臟性死亡風(fēng)險比分別為2.96、8.14。本研究也發(fā)現(xiàn)死亡組腎功能不全的發(fā)生率明顯高于存活組，單因素分析顯示血清肌酐、內(nèi)生肌酐清除率及eGFR均有統(tǒng)計學(xué)意義，而Logistic多元回歸分析僅提示eGFR降低是老年AMⅠ患者近期死亡的獨立預(yù)測指標(biāo)。

本研究還發(fā)現(xiàn)死亡組貧血的發(fā)生率明顯高于存活組，可見合并貧血也是老年AMⅠ患者預(yù)后不良的因素之一。李培杰等〔12〕研究也發(fā)現(xiàn)低血紅蛋白與AMⅠ30 d死亡明顯相關(guān)，可作為判斷預(yù)后不良的指標(biāo)。貧血增加死亡率的機制可能與以下因素有關(guān):①貧血可使交感活性和心排量增加，冠狀動脈儲備降低，加重心肌耗氧;②長期貧血可引起心肌肥厚、心臟擴大，導(dǎo)致氧耗量明顯增加，進(jìn)一步加重心肌缺血。老年患者因臟器功能減退，AMⅠ表現(xiàn)多不典型。本研究AMⅠ患者多以呼吸困難為首發(fā)癥狀，與既往研究相似〔13〕。老年AMⅠ患者癥狀不典型的原因可能與以下因素有關(guān):①老年人交感神經(jīng)痛覺纖維病變，痛覺傳入沖動受阻;②腦動脈硬化，痛閾升高，尤其是合并糖尿病時;③嚴(yán)重的并發(fā)癥如心源性休克、心力衰竭、心律失常等可掩蓋心前區(qū)疼痛癥狀。

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