非癡呆型血管性認知功能障礙中醫征候MRI研究進展

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(武漢大學人民醫院 放射科，湖北 武漢 430060)

非癡呆型血管性認知障礙(VCIND)指各種腦血管病變引起的早期或輕度認知障礙,病情隱匿，認知缺損程度尚未達到癡呆診斷要求。患者存在記憶力、注意力執行功能及視空間能力等多個認知域的損害[1]。研究如何早期診斷、早期治療，可在很大程度上預防其進一步發展。

1 非癡呆型血管性認知功能障礙的流行病學研究

VCIND是血管性癡呆(VD)發生前的一個可干預階段,目前尚無統一的國際普遍接受的早期診斷標準[2]，2年內有40%進展為癡呆。研究顯示VCIND發生率為9.6%,其癡呆轉化率為認知功能正常人群的3倍。Rockwood等[3]發現相對于其他類型來說,VCIND在認知功能、日常生活能力、精神行為等方面繼續加重的比例都較少。

2 中醫征候及其治療

2.1 中醫征候 中醫證型客觀化研究可幫助準確把握VCIND證候，認識病變本質。有學者認為，VCIND初期以肝氣郁結、痰濁上蒙、瘀血內阻為主，可兼氣血不足；進展期隨病情漸進加重，以心脾兩虛，心腎不交，腎精虧虛為主，可兼痰瘀濁毒，待病情發展到VD，患者臨床表現更明顯:善忘失算、神情呆滯、懶動少言、腰膝酸軟、肢體笨拙、反應遲鈍等。VCIND病因病理：1)病位在腦，其本在腎；2)多臟腑功能失調，氣血失和是發病的重要原因；3)痰瘀內生，痹阻腦竅，毒損腦絡，臟腑失調，為疾病發生發展的共性機制。

2.2 中醫治療 1)辨證論治;2)專法專方；3)針刺治療。中藥治療VCIND具有獨到優勢。

目前VCIND尚無首選治療藥物，加強中藥研發，將有利于改善患者預后。

3 磁共振成像技術的應用

MRI有很好的組織對比率和空間分辨率。可提供組織特點、水彌散、灌注等大量信息，能檢測出腦部病變特征的組織特異性改變。

磁共振彌散加權成像(DWI)技術是在活體上利用水分子擴散運動的特性進行水分子擴散測量和成像。生成表觀彌散系數(ADC)圖和指數表觀彌散系數(eADC)圖。灰白質ADC值明顯低于腦脊液，而eADC值明顯高于腦脊液[4]，提示ADC與eADC聯合有助于灰白質病變的研究和發現。DWI曾廣泛應用于臨床研究[5]，提供微觀、功能及代謝方面的信息，并能進行量化分析，彌補了常規MRI的不足。磁轉換率(MTR)和DWI可評價血管性癡呆中的白質高信號，提高對白質病變的識別能力。

磁共振彌散張量成像(DTI)在三維方向上觀察纖維束走形，定量計算纖維束的密度、數量及平均長度。形態學測量方法(VBM)能定量檢測腦組織結構成分的密度，區分不同群體腦局部信息的差異。常用指標為平均擴散率(MD)與分數各向異性(FA)。MD值升高及FA值降低提示白質完整性受到破壞。DTI直方圖分析可全面評價腦組織的擴散異常。Viana-Baptista等[6]發現白質缺血的嚴重程度與臨床認知功能損害有關，額葉表現正常的腦白質缺血性損傷可有執行功能受損。提示額葉白質缺血性改變與VCIND相關。

MR灌注成像包括動脈自旋標記法(ASL)與動態磁敏感對比增強灌注加權成像(DSC-PWI)。ASL技術有連續動脈自旋標記(CASL)及脈沖式動脈自旋標記(PASL)。偽連續式(pCASL)介于上述兩種之間。ASL能分析血流灌注情況，較好反映腦組織血流灌注變化，顯示異常灌注區的部位和范圍[7]。Qiu等[8]發現，同一成像層面，距標記層面的距離不同，動脈通過時間各異，使量化腦血流量變得復雜。腦部PWI常用參數：腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)和平均通過時間(MTT)。在缺血性腦血管病中，CBV可無變化、升高或下降。MTT對腦缺血性病變很敏感，血管阻塞缺血則MTT較血管開放的健側延長。

fMRI結合功能、影像和解剖因素，能在活體人腦定位各功能區。血氧合水平依賴功能磁共振成像(BOLD-fMRl)是目前最常用的功能磁共振成像技術。研究發現對缺血灶采用灌注法所測殘余灌注量與BOLD-fMRI確定的組織代謝能力相吻合。[9]

MRS(MRS)利用核磁共振現象和化學位移作用，進行系列特定原子核及化合物定量分析。1H-MRS所測常見腦代謝產物:N-乙酰門冬氨酸氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)、脂質(Lip)、乳酸(Lac)、肌醇(mI)。簡易智能狀態檢查是目前最常用的認知功能篩查工具。而Matarin等[10]發現術后6月患者的簡易智能狀態檢查評分尚無明顯改善，額葉NAA/Cr值較術前已有顯著升高。可見MRS分析比神經心理檢測能更早地觀察到癡呆治療效果。Wright等[11]發現，白質疏松總體積超過整個顱腦體積的0.75%時，認知的靈活性和感覺運動能力將明顯受損，而亞臨床的腦梗死影響認知與病灶部位相關。可見不同性質、部位的病損對認知功能影響程度不同，則運用MRS時所選的感興趣區有所不同。國內外研究發現海馬特別是扣帶回后部在癡呆發生發展中最早出現生化改變，為監測癡呆的進展和人群篩查提供了依據[12]。

由于MRS檢測的可重復性好，測量結果可靠，且NAA作為反映神經元功能活性及完整性的生化指標，其含量增減可反映治療后神經功能的恢復程度，故NAA檢測很可能會有助于藥物療效的監測。但這取決于藥物的作用機制，即藥物僅僅是通過延緩神經元功能退變或死亡的作用，還是通過提高血液中NAA含量的作用來保持腦內NAA的水平，若為前者則可通過MRS對NAA的檢測來監控藥物的療效。

4 結語

VCIND具可逆性但尚無有效療法,中醫辨證施治、“治未病”，針對其證候特點早期進行干預，對防治VCIND有重要的臨床意義。磁共振功能強大，有助于疾病診斷及療效檢測。BOLD-fMRI可對激活區皮質進行定位，但無法顯示神經元之間潛在的纖維連接；DTI能精確顯示腦白質神經纖維束的微觀結構，發現白質纖維的數量及功能改變。故fMRI與DTI可聯用。BOLD間接檢測，而ASL利用動脈和小血管直接檢測,避免了產生于引流靜脈的偽影。MRS通過對老年人最易出現萎縮和生化物質含量改變的區域進行檢測,可作為VCIND診斷及療效評價的良好工具。

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[3]Rockwood K,Moorhouse PK,Song X,et al.Disease progression in vascular cognitive impairment:cognitive,functional and behavioural outcomes in the Consortium to Investigate Vascular Impairment of Cognition (CIVIC) cohort study [J].Neurological Sciences,2007,252:106-112.

[4]張冬,鄒利光,文利,等.MRI彌散加權成像對膠質瘤分級的臨床價值[J].重慶醫學,2008,37(14):1557-1564.

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[6]Viana-Baptista M,Bugalho P,Jordao C,et al.Cognitive function correlates with frontal white matter apparent diffusion coefficients in patients with leukoaraiosis[J].Neurol,2008,255:360.

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[11]Wright BC,Festa JR,Paik,MC,et al.White matter hyperintensities and subclinical infarction associations with psychomotor speed and cognitive flexibility[J].Stroke,2008,39(3):800.

[12]孫東,張軍建.1H-MRS在癡呆診斷與治療中的應用研究進展[J].卒中與神經疾病.2008,15(3):192-194.