以腹痛腹瀉為主要癥狀的宮外孕破裂2例報告

張 琳

(淮安市城中社區衛生服務中心 223002)

1 病例資料

1.1 病例1王某，女，39歲，已婚，城鎮居民。因腹痛、腹瀉1天伴周身乏力而聯系本中心社區衛生服務團隊前往進行院前救治。詢問病史:一天來無明顯誘因地發生下腹部持續性鈍痛、進行性加劇，大便呈黃色稀糊狀至黃色稀水樣，一日十余次，無粘凍樣膿血便，無不潔飲食史，無外傷史，已上宮內節育環，月經延期20天左右，偶有少許不規則陰道流血。查體:T37.5℃，P110/min，R25/min，BP12/8kPa，面色蒼白，痛苦面容，腹部平坦;下腹部有輕度壓痛，左側反跳痛明顯;叩及移動性濁音;腸鳴音亢進。急診腹腔穿刺抽得暗紅色不凝血液約5ml，遂作尿HCG試紙檢測，結果為陽性。初步擬診為“子宮外孕破裂伴腹腔內出血”。邊輸液擴容邊急診轉入醫院婦產科救治。入院后病情繼續加重，腹痛加劇，出現表情淡漠、頭暈、胸悶、出汗等癥狀。查體:BP9/4kPa，腹脹、腹肌稍緊張，全腹壓痛、反跳痛，叩診有移動性濁音。婦檢:宮頸著色，舉痛，后穹窿飽脹，后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血約4ml。立即手術治療。術后診斷為:左側輸卵管壺腹部妊娠破裂。經積極救治，患者順利康復出院。

1.2 病例2于某，女，35歲，已婚，計劃生育干部。因飽餐2h后出現下腹持續疼痛，6h后發生腹瀉伴周身乏力在全科門診就診。詢問病史:無急慢性胃腸道病史，已上節育環。大便呈黃色稀水樣。平時月經每月推遲10天左右，本次推遲了20天左右后，陰道有少許出血。查體:T37.6℃，P110/min，R24/min，BP12/7kPa，面色蒼白，痛苦面容，腹軟，右下腹壓痛及反跳痛明顯，叩及移動性濁音，腸鳴音活躍。實驗室檢查:Hb50g/L，WBC7.6×109/L，N 0.7;尿HCG陽性。請婦產科醫師會診并作陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液。診斷為宮外孕破裂。檢查過程中雖然同時進行輸液擴容、抗休克等治療，但腹痛繼續加重，血壓降至9/4kPa。急轉婦科立即手術。術中見腹腔內出血約2000ml。術后診斷為右側輸卵管間質部妊娠破裂。入院診療順利，治愈后出院。

2 討論分析

此2例易被誤診為腹瀉病的宮外孕破裂伴大出血的病人，由于轉診、接診醫生的判斷準確，抓住了停經之病史，腹痛、陰道流血之癥狀，血壓降低、腹部叩及移動性濁音之體征，腹腔或陰道后穹窿穿刺抽得暗紅色不凝血液之檢查，尿HCG檢驗陽性之結果，沒有受腹瀉癥狀和已上節育環等情況的干擾，思路清晰，診斷準確，減少了轉診、會診環節，同時由于情況緊急也省去了X光、B超檢查等環節，節約了搶救時間，為患者的成功救治贏得了寶貴的時機。建議在患者生命體征許可的情況下作B超檢查仍然是必要的。

宮外孕是危及育齡婦女生命和健康的常見疾病，其預后好壞與是否能早期診斷并及時處理有密切關系。宮外孕由于妊娠部位不同，病理過程不一，以至臨床表現多樣，除典型病例外，很易與其他疾病相混淆，增加了診斷的難度。不同疾病可有類似癥狀，同一疾病又有不同的表現。此2例宮外孕破裂的共同特點:都是以腹痛腹瀉為首發癥狀，腹瀉的原因為腹腔內出血刺激腸管，使腸蠕動加快而致，但大多數宮外孕破裂出血患者無此癥狀，度為個體差異。不同點:病例1無明顯誘因地發生腹痛腹瀉;病例2有飽餐之誘因發生腹痛腹瀉。這些都是胃腸道疾病的常見癥狀，極易給患者及醫生都造成錯覺，延誤診斷和救治，甚至于造成生命危險。

醫務人員只要重視全面地詢問病史，掌握各種疾病的癥狀和體征特點，特別是應善于掌握育齡婦女月經末次來潮量少或停經后有急性腹痛、反跳痛，首先就應考慮宮外孕的可能性，結合輔助檢查，及早做后穹窿穿刺，明確診斷，減少誤診。診療中還需與宮內早孕先兆流產、子宮內早孕、月經不調、急性消化系統疾病、急性闌尾炎、急性附件炎等相鑒別。

3 宮外孕診斷中應注意的問題

3.1 宮外孕的診斷和治療關鍵在一個“早”字，這對保護患者生命安全至關重要。誤診誤治是子宮外孕患者死亡的主要原因。

3.2 全科醫生、特別是院前急救醫生和急診科醫生均應提高對不典型異位妊娠的認識。異位妊娠的典型癥狀并不經常出現。因此，不典型病例的診斷就會有一定困難，尤其是當妊娠囊還未發生破裂、內出血癥狀不明顯 ，或僅有停經、反復少量陰道流血歷時較長患者 ，易被患者自己忽視而延遲就診，或被門診醫生誤診。因此 ，凡存在發生異位妊娠的高危因素 ，如有附件炎、盆腔炎、盆腔手術、既往不孕、放置宮內節育器后、產后或流產后感染史、激素治療、做過試管嬰兒及少數單純全子宮切除術者，出現腹痛、陰道不規則流血時，應高度重視。對育齡婦女平時月經一貫正常而出現停經或陰道不規則流血伴下腹痛者 ，應考慮異位妊娠之可能。對有腹痛腹瀉、惡心等胃腸道癥狀的育齡婦女，必須仔細詢問月經史及陰道流血史，并行相關檢查，排除宮外孕。

3.3 除婦科醫生外，全科醫生應掌握異位妊娠診治的基本知識，特別是對有停經及陰道流血的育齡婦女，當發生腹痛時應高度警惕，仔細分析其臨床癥狀和體征。

3.4 在宮外孕的診斷過程中，各種醫技檢查方法均有臨床價值，但亦有一定的局限性，萬不可輕易下結論。后穹隆穿刺雖然可靠，但也要防止出現假陰性，如子宮直腸窩粘連、子宮后傾后屈、后穹隆血塊充滿等。高分辨B超雖然提高了異位妊娠診斷率，但有時圖像受其他因素的干擾，或操作人員的操作水平問題，可使檢查結果出現假陰性。故應充分結合臨床，通過反復仔細找出可靠依據作出診斷，不宜僅根據B超結果就做診斷。對診斷有困難的病例可行尿人絨毛膜促性腺激素、血β人絨毛膜促性腺激素動態觀察，必要時行腹腔鏡檢查，以早期診斷。

3.5 加強社區育齡婦女健康教育知識的普及，定期對社區育齡婦女進行婦科病普查，做到早發現、早診斷、早治療，以免造成急腹癥。這對保護育齡婦女的生命健康亦具有積極意義。

［1］石一復.異位妊娠的診斷及鑒別診斷.《實用婦產科雜志》，1992;8(2):61.