膽道手術后膽漏的防治體會

顧明安

(江蘇省姜堰市張甸中心衛生院 225527)

隨著生活水平的提高，膽道疾病的發病率明顯上升，膽道術后膽漏是較為嚴重的并發癥。自2001－2008年我院共行膽道手術441例，并發膽漏8例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男3例，女5例，年齡40－80歲，平均年齡60歲。其中單純膽囊切除2例;膽囊切除合并膽總管T管引流3例;拔T管后并發膽漏2例;膽管癌1例。

1.2 臨床特點單純膽囊切除術后第2天自引流管引出膽汁液體，疼痛局限于右上腹;膽囊切除并膽總管T管引流3例，均發生在手術后4－5天，有膽汁性腹膜炎的表現，T管造影有造影劑漏入腹腔;2例拔T管后發生腹痛均在30分鐘以內;膽管癌1例行膽腸吻合術，術后一周出現膽汁性腹膜炎表現。

1.3 治療方法和結果 保守治療6例;再手術2例;單純膽囊切除從原引流管置入細塑料管行雙腔負壓吸引，術后第5天引流管膽汁樣液體消失;膽囊切除合并膽總管T管引流1例經保守治療(經T管引流口置入導尿管并加負壓吸引)術后第6天腹腔引流膽汁樣液體消失;2例經保守治療無效后手術治療;T管拔除后2例均經腹壁竇道置入導尿管引流;膽囊癌1例患者家屬不同意再手術治療后死于全身衰竭。

2 討論

2.1 膽漏的原因 膽管術后膽漏的原因很多，專家認為大多數為醫源性損傷引起，術中膽管損傷未被發現或發現后處理不當是膽管術后膽漏、膽汁性腹膜炎的主要原因［1］［2］。膽囊床未加縫合或縫合不嚴、迷走膽管或副肝管發生膽漏:T管引流后發生膽漏的原因較為復雜，關甲認為系病人體質差、竇道形成不良所致［3］。蔣斌等認為與T管的選擇、拔除的方法有關［4］。陳益君認為T管周圍漏的原因與膽管切口縫合時T管上下縫合過緊、過密致管壁缺血壞死有關［5］。

2.2 膽漏的預防任何膽管的手術都有發生膽漏的潛在危險，但只要重視手術的操作，膽漏是可以預防的，術中應強調以下幾點:(1)術野暴露良好，仔細探查解剖位置，重視Colot三角的結構，防止誤傷。(2)結扎膽囊管應離膽總管0.5cm，避免過度牽拉損傷膽總管，應雙重結扎或縫扎，殘斷不宜太短及集束結扎，以防線結滑脫。(3)術中緊貼膽囊壁剝離膽囊是減少迷走膽管損傷的重要措施，有人提倡用電刀分離膽囊床，認為細小的迷走膽管可以電灼封閉。(4)緊密縫合膽囊床漿膜有時可以避免因迷走膽管損傷所致的膽漏。(5)合理選擇T管:T管外徑應小于膽總管內徑，合理修理短臂，仔細縫合膽總管，縫合后應注水檢驗有無滲漏。(6)T管應從距腹壁最近處引出，以免竇道過長，甚至紐曲，對高年患者組織松弛可用3/0可吸收線在T管周圍作荷包縫合，或用大網膜包繞于T管周圍，促使竇道的形成。

2.3 膽漏的治療 膽漏一旦發生就要及時處理，以減少病死。鄭顯理報道膽汁性腹膜炎的病死率為19%［6］。對腹膜炎體征局限、生命體征平穩、引流通暢者可采用保守治療。本組保守治療主要是加強引流，在原引流管內插入直徑0.3cm塑料管，行雙導管負壓引流，引流不暢及并發感染者，另從引流管旁置入細導尿管，滴注抗生素生理鹽水沖洗，控制感染并保持引流通暢［7］。對T管拔除后的膽漏從T管口插入導尿管引流，如膽汁引流不暢，即作短期觀察，有部分病人漏口較小可自行愈合。對病情加重者應及時中轉手術。手術治療應遵循簡單實用，以挽救病人生命為主的原則，選擇合理而有效的術式。

［1］石景森、馬慶久.膽汁性腹膜炎與膽漏［J］.中國急救醫學，1991，l 1(3):1.

［2］劉永雄.膽道手術及并發癥的預防［J］.肝膽胰外科雜志，200l，13(4):169.

［3］關甲.拔T管后膽汁性腹膜炎二例分析［J］.實用外科雜志，1 998，8(12):612.

［4］蔣斌.防治T管拔除后膽漏的幾點體會［J］.腹部外科，1993，6(3):126.127.

［5］陳益君.膽總管術后發生膽漏的原因及防治［J］.肝膽胰外科雜志，2003，15(1):55.

［6］鄭顯理，王炳煌等，膽汁性腹膜炎317例臨床分析［J］.實用外科雜志，1989，9(12):629.

［7］黎介壽，吳孟超.手術學全集(普通外科卷)［M］.北京，人民軍醫出版社，1996，865.