甲狀腺單發結節腺葉切除340例臨床分析

陳文博 陳思潮 陳志杰

(福建省 南安市醫院 362300)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組340例中，女性289例，男性51例，女:男比例是5.7:1。年齡1 5—78歲，平均34歲。病史發現7天——1 8年，平均3.4年。均以發現頸部包塊就診，有9例出現輕微甲亢癥狀，5例出現輕度呼吸道壓迫癥狀，6例輕微包塊區疼痛，余無臨床不適。320例行了甲狀腺彩超檢查，實性結節178例，混合性結節64例，囊性結節78例，其中伴結節內鈣化斑38例。術后病理證實均為單發結節。

1.2 術前診斷 主要根據病程、癥狀、體征、彩超進行診斷，細針穿刺細胞學檢查不列入常規。彩超作為主要的輔助檢查方法，據此可明確結節的數量、囊實性、區域及頸部淋巴結情況，用于結節性質的判斷。340例甲狀腺結節患者術前分別診斷為結節性甲狀腺腫207例，甲狀腺腺瘤55例，可疑惡性42例(包括彩超發現鈣化斑3 8例)。

1.3 手術方式全組病例均行患側腺葉及峽部全切術。

2 結果

術中36例行了快速冰凍檢查(因本院無此項檢查，需送外院檢查，僅高度懷疑惡性才做)，但有5例乳頭狀癌誤診為良性病變，后由石蠟切片病理證實后糾正診斷。340例病理診斷結果，良性結節264例，其中結節性甲狀腺腫207例，甲狀腺腺瘤55例，橋本式甲狀腺炎2例;惡性病變76例，其中乳頭狀癌68例，濾泡狀癌6例，腺癌2例。共發現微小癌1 8例。全組病例術中順利，術后無并發癥發生。

3 討論

3.1 甲狀腺單發結節的惡性率 甲狀腺疾病在國內外的發病率均較高，約有4%的人群可觸及甲狀腺結節，B超的廣泛應用使之發現率達67%［1］。但臨床上發現的甲狀腺結節大多數是良性的。一般情況下，多發結節或囊性結節為良性病變，單發或實性結節的惡生率較高。文獻［2］報道，20% －30%單發結節發生癌。囊實性或實性結節中約25%［3］。B超對甲狀腺結節囊性或實簡的分辯率為100%，且可準確地判斷甲狀腺結節的部位、形態、數目、回聲及淋巴結有無轉移，根據結節有無鈣化斑對良惡性有一定鑒別意義，(本組病例統計，術前彩超發現鈣化斑95.8%為惡性)，因此，認為彩超應作為首選輔助檢查［4］本資料以單發結節和患側腺葉及峽部切除術式為選擇標準，結果340例單發結節中，惡性結節76例，本資料惡性率為22.4%。

3.2 甲狀腺良惡性結節性質的鑒別甲狀腺癌由不同病理類型和特性的癌腫所組成，約80%為分化型癌，缺乏典型癥狀和體癥，早期表現無痛性甲狀腺結節。盡管有很多線索和方法可以幫助我們鑒別甲狀腺結節的性質，但到目前為止，尚無一理想的方法供臨床使用。當有以下情況時，應高度警惕惡性結節的可能:(1)甲狀腺結節同時伴聲嘶或嗆咳;(2)甲狀腺結節質硬、固定、開頭不規則;(3)多年存在的甲狀腺結節短期內生長較快，質地變硬;(4)甲狀腺結節同時伴局部或頸部淋巴結腫大(5)甲狀腺機能亢進患者同時伴發的甲狀腺結節;(6)兒童甲狀腺結節;(7)青壯年男性出現的甲狀腺單發結節;(8)甲狀腺彩超發現結節鈣化斑，尤其是細密鈣化斑。

3.3 患側腺葉及峽部全切除術的適應及臨床意義對于未明確病理性質的腫瘤性結節，尤其是沒有術中冰凍病理條件的基層醫院，包括峽部在內的患側腺葉切除術是最佳術式。其根據如下:(1)有些甲狀腺結節的良惡性鑒別確實困難，手術方式的選擇缺乏根據，與單純結節摘除或腺葉大部分切除術相比，包括峽部在內的患側腺葉切除術更具有徹底性。(2)早期甲、狀腺腺癌如微小癌或腺內型癌引起對側腺葉癌的發生率僅1.4% －1.6%［5］。因而即使術后病理提示上述癌，用該術式治療后也不需馬上再次手術。(3)雙側腺葉手術時并發喉返神經或甲狀旁腺損傷的機率較大，有時處理這些并發癥遠比處理一個偶然的對側復發癌要困難得多。(4)包括峽部在內的患側腺葉切除術，手術操作并不困難，對無條件進行冰凍切片檢查的更具實用性。(5)有些甲狀腺結節伴周圍微小結節且這些結節也有惡變的可能性。(6)由于收藏手術造成頸部瘢痕粘連及腫瘤外侵、解剖層次紊亂不清而降低再次手術徹底切除腫瘤的可能性并使手術難度及術后出血、神經及甲狀旁腺損傷等并發癥明顯增多，而且還是影響愈合的主要因素之一。通過本組病例的實踐，我們體會到:臨床上有時甲狀腺癌與甲狀腺腫或腺瘤鑒別困難，在診斷不能定性時，若為單發結節，則可用該術式進行治療，即使為惡性病變只要無明顯包膜侵潤，也無須二次手術。該術式切除范圍廣且效果可靠，能提高惡性腫瘤患者的生存率。

［1］chrsopher BU，Motoyasu S，William H，et a1.Telomerase activity.a marker to distinguishfollicuiar thyoidad －enoma from carcinoma.Carcer Research，1997，57(12):2144.2147.

［2］Cemsenjager F，Heitz PU，Matina B.Selective treatment of differentiated thyiod cacino ma.World J Surg，1997，21:546－548

［3］李勝利，畢文凱，陳平，等.甲狀腺癌100例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，1998，18(5):282 －283.

［4］朱國獻，謝永榮，林勇杰，等.超聲檢查在甲狀腺外科疾病中的診斷作用［J］.中國普通外科學雜志，2000，9(6):549－551.

［5］徐德龍，劉寧青，肖文華.甲狀腺結節的性質診斷與治療［J］.中華普通外科學雜志，1997，12(6):374－376.