“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”在老年干部病房臨終關(guān)懷中的應(yīng)用

李寶麗

2010年 1月,衛(wèi)生部決定在全國范圍內(nèi)開展"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程“活動(dòng),以優(yōu)化護(hù)理環(huán)境和資源,保障護(hù)理安全,切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度。臨終關(guān)懷是使病人在有限的生存期間內(nèi),在充滿人間溫暖的氛圍中,安詳而平和、舒適而尊嚴(yán)、無憾無怨地離開人世。我國 81%的臨終病人為60歲以上的老人,引起死亡的主要疾病是心腦血管疾病、惡性腫瘤等,這些疾病的發(fā)展過程往往相對(duì)緩慢,導(dǎo)致大多數(shù)病人在疾病與死亡之間掙扎[1]。這一點(diǎn)在老年干部病房尤為突出,我科將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于臨終關(guān)懷,取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年 1月 ～2011年 4月,我院住院并死亡且住院時(shí)間大于 30 d的老年病人 36例,男 25例,女 11例。年齡 65～95歲,平均 78.6歲。文化程度:小學(xué) 7例,初中 18例,高中 10例,大學(xué) 1例。婚姻狀態(tài):有配偶 22例,無配偶 14例。職業(yè):離退休干部 33例,商人 2例,工人 1例。

2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

2.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理,減輕病人痛苦

基礎(chǔ)護(hù)理更能體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),臨終病人由于長(zhǎng)期臥床,伴有多器官衰竭、咳嗽不暢及排泄異常且多有意識(shí)障礙。因此,應(yīng)加強(qiáng)病情觀察和基礎(chǔ)護(hù)理,定時(shí)為病人翻身,做好鼻飼護(hù)理,保持床鋪干燥整潔,清理呼吸道分泌物,預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,以提高病人的生存質(zhì)量。全部病人給予深靜脈穿刺置管,便于藥物治療的實(shí)施,同時(shí)避免病人遭受多次穿刺的痛苦。在救治無望、生活質(zhì)量又很低的情況下,征得病人及家屬的同意,停止一切有創(chuàng)性治療,盡量少打擾病人,讓其舒適、安詳而有尊嚴(yán)地離開人世。

2.2 疼痛護(hù)理

疼痛往往是癌癥病人最強(qiáng)烈的不適,護(hù)士應(yīng)關(guān)愛、鼓勵(lì)、同情病人,讓病人聽自己喜歡的音樂,暫時(shí)忘記或緩解疼痛,穩(wěn)定病人的情緒,對(duì)于一般性疼痛的病人選用第Ⅰ階梯解熱鎮(zhèn)痛類藥物,持續(xù)疼痛的選用第Ⅱ階梯弱阿片類藥物,強(qiáng)烈持續(xù)疼痛選用第Ⅲ階梯強(qiáng)阿片類藥物[2]。

2.3 病人心理社會(huì)支持

臨終病人由于不堪忍受疾病的折磨,常有呻吟、恐懼、煩躁、孤獨(dú)感等表現(xiàn),甚至產(chǎn)生悲觀厭世的對(duì)抗心理,可允許家屬陪伴,護(hù)士勤巡視病房,讓病人感覺到親情、社會(huì)的關(guān)心。尊重臨終病人的權(quán)利和人格,無論病人是清醒還是昏迷,護(hù)士工作都要一絲不茍。

與病人家屬、親戚、朋友、單位領(lǐng)導(dǎo)及同事等建立聯(lián)系,加強(qiáng)病人的人際關(guān)系,親屬多陪伴,親屬間多表達(dá)愛,消除既往的隔閡,在心理、感情、精神上予以病人支持,疏導(dǎo)、安慰、傾聽病人需求,并盡量予以滿足。適時(shí)告知病情,讓病人以積極的心態(tài)安排好有限的時(shí)間,降低對(duì)死亡的恐懼,平靜的面對(duì)死亡和接受死亡。

2.4 對(duì)病人家屬的支持

病人家屬因長(zhǎng)時(shí)間照顧病人,身心疲憊,當(dāng)病人的情況逐漸惡化時(shí)易產(chǎn)生灰心、失望,甚至焦慮、抑郁,護(hù)士應(yīng)注重與家屬溝通,指導(dǎo)家屬正確面對(duì)、接納病人,并向家屬說明其情緒對(duì)病人的影響,盡量滿足家屬的需求,指導(dǎo)他們參與護(hù)理計(jì)劃,為他們創(chuàng)造一個(gè)溫馨、和諧的環(huán)境,讓家屬陪病人一起度過人生的最后時(shí)光。

2.5 死亡教育

死亡教育是臨終關(guān)懷的重要組成部分之一,教育病人及家屬如何坦然地對(duì)待死亡。在實(shí)施過程中,首先選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)讓病人知道自己的真實(shí)病情,得知預(yù)后,幫助病人理解生存的意義在于質(zhì)量的好壞。

3 評(píng)價(jià)內(nèi)容

(1)由責(zé)任護(hù)士調(diào)查病人及其家屬對(duì)死亡的接受情況及服務(wù)滿意度,在病人神志清醒時(shí)調(diào)查病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意程度。(2)病人的滿意度是指病人對(duì)住院環(huán)境、治療、護(hù)理的實(shí)施情況及對(duì)護(hù)理人員、家屬、單位及社會(huì)給予的支持是否滿意,分為滿意、較滿意、一般、不滿意四個(gè)等級(jí)。(3)家屬的滿意度指對(duì)醫(yī)護(hù)人員在病人臨終階段對(duì)病人所采取的一切措施以及護(hù)理人員對(duì)家屬的關(guān)懷和支持是否滿意。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

病人及其家屬對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意情況比較采用等級(jí)資料的 W ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

5 結(jié) 果(表 1)

表1 36例病人及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況 例(%)

5 討 論

臨終階段是指一個(gè)人因不可治愈的疾病或年老而導(dǎo)致生理功能不可逆轉(zhuǎn)地趨于衰竭、生命活動(dòng)即將終結(jié)的持續(xù)階段。美國以病人已無治愈希望、估計(jì)存活期不超過 60 d為限;日本以病人 3～6個(gè)月生存期為限;英國以預(yù)后 1年或不超過 1年為限;一些國家從垂危病人住院治療開始計(jì)算,平均期限約為 17.5 d。在我國,一般以病人處于疾病晚期、死亡發(fā)生前的2～3個(gè)月作為臨終期限[3]。

5.1 社會(huì)需求

老齡人口數(shù)目的巨大增長(zhǎng)對(duì)社會(huì)和個(gè)人資源提出了挑戰(zhàn),例如對(duì)一個(gè)患有慢性疾病的老人來說,家屬的照料時(shí)間可能會(huì)超過 10年,很大一部分護(hù)理者有經(jīng)濟(jì)困難,很多護(hù)理者本身就是老年人和身體虛弱的人,長(zhǎng)期的護(hù)理可導(dǎo)致其發(fā)病率的增加。接近 90%的護(hù)理者敘述他們?cè)谧o(hù)理其所愛的人時(shí)需要更多的幫助,如個(gè)人照料、護(hù)理、交通運(yùn)輸、沒有收入來源、在社會(huì)上地位的喪失[4]。所有這些更需要優(yōu)質(zhì)臨終關(guān)懷來解決,即把個(gè)體作為一個(gè)有特性和需求的個(gè)人進(jìn)行治療;確保病人的愿望、恐懼和擔(dān)心盡可能得到討論和強(qiáng)調(diào);護(hù)理照料的目的是根據(jù)病人珍視和表達(dá)的意愿,使其最小程度地遭受痛苦,最大程度地提高生活質(zhì)量;負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)與病人及其護(hù)理者充分交流,討論目前治療方案的優(yōu)點(diǎn)或治療持續(xù)疼痛的常規(guī)步驟。

5.2 對(duì)待臨終病人要進(jìn)行全面、舒適照護(hù)

照護(hù)是臨終關(guān)懷的主旨,貫穿于臨終關(guān)懷的全過程。在臨終醫(yī)療護(hù)理與日常生活照料中,照護(hù)要做到全面、舒適。首先,要為臨終老人提供足夠的照護(hù)資源,因?yàn)槔夏耆擞绕涫歉啐g老人臨終前大多臥床不起,需要他人照料。2000年“中國高齡老年人口健康調(diào)查”資料顯示[5],臨終前臥床不起者占死亡老人的 68.8%,健康和不臥床的占 31.2%。在死亡的高齡老人中,完全需要他人照料 1周的占 19.6%,需要照料 3個(gè)月者占 17.2%,需要照料 2年者占 4.9%,需要照料 2年以上的為 6.7%。并且調(diào)查顯示,完全由他人照料的高齡老人,有 85%以上是由家庭成員提供照料,在農(nóng)村由家庭成員提供照料的比例最高為 90%。不論城市還是農(nóng)村,照料者都以子女、孫子女為最多,而由社會(huì)工作者、保姆提供照料的比例較低。這就要求護(hù)理工作者不僅關(guān)心臨終病人的治療,還要對(duì)提供照顧者做好心理疏導(dǎo)。

5.3 滿足臨終病人心理需求

心理需求主要來自以下方面:正當(dāng)需要得不到滿足;對(duì)死亡的恐懼;對(duì)家人不放心、擔(dān)心親友悲傷等。臨終者的心理、性格較平時(shí)有較大變化,優(yōu)質(zhì)臨終護(hù)理服務(wù)因人、因病而異,其基本要求是細(xì)心、體貼。具體方式包括:了解并盡可能幫助臨終老人了卻心愿;開導(dǎo)釋疑,緩解心理焦慮與死亡恐懼;親友陪伴身邊。有至親至愛的人陪伴身邊對(duì)臨終者是最大的安慰。觸摸式護(hù)理是大部分臨終老人樂意接受的一種護(hù)理方式,親人或醫(yī)護(hù)人員陪坐在老人床邊,握住他/她的手,耐心傾聽其訴說或一起回憶有趣的往事,這會(huì)起到很大的心理安撫作用。對(duì)體力極度虛弱而無力進(jìn)行語言交流的老人,可以通過和善的神態(tài)與手勢(shì)讓其感受到人間的溫暖和愛意。正如香港臨終服務(wù)會(huì)主任鐘淑子女士[6]所言,醫(yī)師和護(hù)士所能做的就是保證臨終病人獲得一直到死亡的照護(hù),“不論你的情況有多壞,我們?nèi)匀荒軌虮M一切努力減輕你的痛苦,我會(huì)陪伴你度過這些困難的日子,不會(huì)離你而去”。

5.4 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是社會(huì)發(fā)展需求

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在臨終病人中的應(yīng)用后,護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人及其家屬滿意度均得到了明顯提高,護(hù)士的權(quán)益和身心健康也得到了保障。在今后的臨床護(hù)理工作中,應(yīng)當(dāng)根據(jù)所取得的效果,在提高基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理質(zhì)量、加強(qiáng)病房服務(wù)管理上,多動(dòng)腦筋、下功夫,以期最有效地利用有限的人員和物質(zhì)資源,達(dá)到令病人、醫(yī)院、社會(huì)、政府都滿意的效果,同時(shí)探索更合理、更高效的護(hù)理模式,以推動(dòng)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

總之,優(yōu)質(zhì)臨終關(guān)懷的最終目標(biāo)是要達(dá)到四贏[7]:病人贏—獲得生活品質(zhì)的提升及善終;家屬贏—因生死兩相安而順利度過哀傷;醫(yī)師、醫(yī)院贏—達(dá)到醫(yī)療使命并且獲得合理報(bào)酬;國家贏—節(jié)省了不必要的資源及提升了精神文明的國家形象。病人臨終時(shí)保持尊嚴(yán)、無痛苦;沒有接受導(dǎo)致痛苦加深的有創(chuàng)治療和過多的無效搶救;握著親人的手,在醫(yī)務(wù)人員的陪伴中祥和安靜地離開人世,這應(yīng)該是一種理想的臨終狀態(tài),是優(yōu)質(zhì)臨終關(guān)懷所要達(dá)到的目的。

[1] 孟憲武,崔以泰主編.臨終關(guān)懷[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:1.

[2] 李 文.晚期癌癥病人的臨終關(guān)懷與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,5(7):50.

[3] Truog RD,Gst AF,Brackett SE,et al.Recommendations for end of lifecare in the intensive care unit:Theethics committee of the society of critical care medicine[J].Crit Care MED,2001,29:2332.

[4] 陳愛萍.老年病人臨終關(guān)懷進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(7):557.

[5] 陳 蕃,李偉長(zhǎng)主編.臨終關(guān)懷與安樂死曙光[M].北京:中國工人出版社,2004:224-235.

[6] Prince-PaulM.Understanding themeaning of socialwell-being at the end of life[J].Oncol Nurs form,2008,35(3):365-371.

[7] 王英偉主編.安寧療護(hù)導(dǎo)言?安寧縵和醫(yī)療臨床工作指引[M].臺(tái)灣:財(cái)團(tuán)法人中華民國安寧照顧基金會(huì)出版,2000:1-4.