循證護理在預防小細胞肺癌患者胸部放療并發癥中的應用

文 彥 唐小麗

循證護理又稱實證護理,其定義為:慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據,并根據護理人員的個人技術和臨床經驗,考慮患者的價值、愿望和實際情況,三者結合制訂出完整的護理方案[1]。其核心是以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展[2]。小細胞肺癌惡性程度高,約占原發性肺癌的 20%,倍增時間為 33 d,侵襲力強,遠處轉移早,常轉移至腦、肝、骨、腎上腺[3]。手術時發現60%～100%血管受侵襲,尸檢證明 80%～100%有淋巴結轉移,對放療和化療比較敏感[4],但胸部放療發生的并發癥給患者帶來了極大的痛苦。為了預防和減輕小細胞肺癌胸部放療并發癥的發生,減輕患者的痛苦,提高患者的滿意度,2009年 3月 ～2010年 3月對我科 60例小細胞肺癌行胸部放療患者運用了循證護理,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 120例,男 84例,女 36例。年齡 34～76歲,平均 52歲。將其隨機分為觀察組與對照組各 60例,兩組患者在性別、年齡、病種、病情嚴重程度等方面比較差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

對照組進行常規護理,觀察組進行循證護理。

1.2.1 循證問題 通過長期的臨床護理實踐,我們總結出導致患者放療并發癥的幾個問題:(1)精神緊張,不重視預防。(2)健康教育不到位。(3)患者自身的因素。

1.2.2 循證支持 根據提出的問題,查閱相關的文獻,以尋求來源于研究領域的實證。

1.2.2.1 精神緊張,不重視預防 丁文等[5]報道,放射性肺損傷預防比治療更重要。放射治療可使腫瘤附近的肺組織因受到的放射劑量超過其發生生物效應的閾值而產生不同程度的肺損傷。放射性肺損傷是胸部腫瘤放射治療的常見并發癥,臨床上常有兩種表現形式,早期急性放射性肺炎和后期放射性纖維化。常見癥狀是咳嗽和呼吸困難,影響患者的生存質量,并且癥狀是漸進的,如果預防不及時,嚴重者可發展為呼吸衰竭,危及患者的生命。放射性肺損傷嚴格意義上來講是無菌性炎癥,近年來又稱為放射性肺病,其一旦發生往往不可逆轉,因此治療的關鍵是預防。郭松紅等[6]報道胸部放療患者對放療的恐懼心理,使精神過度緊張,總覺得射線使得咽部不適、乏力等。由此,放射性肺損傷是病理、生理及患者精神因素共同造成的。

1.2.2.2 健康教育不到位 郭松紅等[6]報道胸部放療發生放射性食管炎的時間大多在 10～20次(20～40Gy)時,因此,放療前的解釋工作非常重要。隨著放療技術的改進和綜合治療的發展,腫瘤患者的生存率較前有了明顯的提高,同時正常組織的放射性損傷和患者的生存質量也越來越被人重視。在胸部放療時肺、食管等器官不可避免地會受到部分照射,引起放射性損傷。放射性肺損傷研究較多,對其相關因素亦有共同的認識,但放射性食管損傷因既往無法準確計算出食管受照的體積和劑量而研究較少。經回顧分析,放射性食管損傷與是否同期化療有關。Wernet-Wasik[7],Singh[8]報道同期化放療和/或 2次/d放療可能是發生 2級以上急性食管損傷的影響因素,放療過程中或之后,當放療大于 30 Gy可引起食管神經肌肉的損傷導致食管的蠕動減弱甚至消失,隨著放射線劑量增大食管損傷愈重。放射線本身的電離作用可使食管上皮細胞損傷壞死。在此基礎上,由于食管蠕動的減慢,造成有害物質通過食管時間延長,加重了這種損傷。此外放療可引起機體白細胞減少,機體免疫力減低,從而引起食管感染出現食管的炎癥性改變。因此,健康教育應貫穿放療過程的始終。1.2.2.3 患者自身因素 體質虛弱的患者易誘發感冒,往往不能耐受放射性肺損傷;部分患者不注意皮膚護理致使發生放射性皮膚反應。

1.2.3 循證實踐 組織我科臨床經驗豐富、知識水平較高的護理人員對研究證據的有效性、可靠性進行評價,根據患者需要及臨床經驗,總結出預防小細胞肺癌患者胸部放療并發癥的最佳護理方案,并運用于臨床護理。

1.2.3.1 緩解患者緊張、焦慮情緒,把預防放在首位 放療前護理人員要態度誠懇,熱情、耐心地向患者及家屬講解有關放療的知識、治療中可能出現的副作用及需要配合的事項,并在病房備有供患者和(或)家屬閱讀的放療宣傳手冊。放療中加強預防,重視患者主訴,如:發熱為肺癌放療的主要癥狀之一,應按發熱護理,并注意保暖,開啟門窗使空氣對流,以免誘發放射性肺炎。放療期間應加強巡視,及時給患者飲一些溫熱開水,常可減輕其咽部的刺激而緩解咳嗽。一旦出現放射性肺損傷時應立即停止放療,囑患者臥床休息,吸氧,霧化吸入,腎上腺皮質激素和抗生素應用,戒煙戒酒并糾正其他內科疾病。盡量做到關心患者,安慰患者,滿足患者的合理需求,減輕其緊張、焦慮情緒。

1.2.3.2 加強健康指導,注意觀察反應 做好放療前宣教,指導患者放療期間多飲水,每日 2 000～3 000ml,以增加尿量促進體內毒素排出[9]。進食清淡、流質、營養豐富、易消化、溫度不宜過高的飲食,避免干硬、刺激性食物,保持口腔清潔。進食時患者取半坐位,避免食物反流,宜少食多餐,細嚼慢咽,多飲溫開水以沖洗食物殘渣。保持局部清潔,減少感染,利于潰瘍修復。飯前半小時可采用 1%普魯卡因 10m l緩慢咽下或在 20%甘露醇 200ml中加入 10mg地塞米松、16萬U慶大霉素,取 10ml慢慢吞咽,可起到脫水、消腫、消炎的作用。小磨香油 10m l加阿莫西林0.5 g加云南白藥 0.5 g攪勻吞服,每日 3次。養成良好的飲食習慣。

1.2.3.3 改善患者自身因素 體質虛弱的患者放療前加強營養,以增強體質。對放療患者反復強調要保持照射野皮膚清潔干燥,避免搔抓,局部禁用肥皂、酒精、碘酒、膠布及濕敷、熱敷等,衣服應著棉質寬松柔軟,避免摩擦,局部可涂紫草油,以保證放療有效進行。

1.3 評價標準

(1)放射性肺損傷。患者出現刺激性干咳、胸悶、氣急、發熱等非特異性癥狀,嚴重者出現呼吸窘迫綜合征,需立即停止放療。(2)放射性食管損傷。發生在放療 10～20次時,患者產生下咽痛及胸骨后痛或可加重進食困難。(3)放射性皮膚反應。患者照射野皮膚出現干性或濕性反應。

1.4 統計學方法

計數資料的比較采用 χ2檢驗,檢驗水準 α=0.05。

2 結 果(表 1)

表1 兩組患者放療并發癥發生情況比較 例(%)

3 結 論

放療對小細胞癌最佳,鱗狀細胞癌次之,腺癌最差[10]。但小細胞癌容易發生轉移,故多采用大面積不規則野照射。放射并發癥較多,甚至引起部分功能喪失,給患者帶來極大痛苦,為了尋求更好的減輕患者痛苦的護理方法,提高患者的滿意度,我們對60例小細胞肺癌行胸部放療患者進行了循證護理,并與60例放療運用常規護理的患者進行比較,發現觀察組放療所致放射性肺損傷、放射性食管損傷、放射性皮膚反應發生率均低于對照組。由此可見,循證護理與傳統的常規護理相比具有明顯的優越性,使護理工作由被動轉為主動,最大限度地減輕了患者的痛苦,增強了治療的信心,提高了患者的生活質量。

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