FMEA應用于人工氣道意外拔管的風險防范管理及效果觀察

高 莉

近年來,氣管內插管作為危重患者維持氣道通暢的手段已被廣泛采用。建立人工氣道后的患者,固定插管和保持插管通暢是至關重要的。而意外拔管是指未經醫護人員同意,患者將插管拔出或插管脫落(包括醫療操作脫管),是人工氣道中最嚴重的并發癥之一,可使病情惡化甚至死亡。因此,對意外拔管發生的危險因素進行了解、分析,提出防范措施具有重要意義。失效模式和效果分析(failuremode and effect analysis,FMEA)是一種系統化的可靠性定性分析方法,通過對系統各組分進行事前分析,發現或評價其過程中潛在的失效模式,評估其對系統的影響程度,以便采取措施進行預防的分析方法。FMEA已在美國醫療風險管理中的應用研究中廣泛開展,并取得了一定成效,這種新型的管理模式也使醫療事故的發生得到一定的控制,顯著降低了醫療風險。我院自 2008年5月開始應用FMEA在人工氣道患者意外拔管進行風險防范研究,現報道如下。

1 FMEA方法

FMEA是一種前瞻性的分析研究,強調的是防患于未然。同時,FMEA也強調過程的連續性及各環節之間的相互促進和制約,是一種流程的改進。在FMEA的實施過程中,需記錄并動態監測為降低風險而采取的行動,不斷更新流程要求,保證流程的持續改進。FMEA的操作方法隸屬于六西格瑪管理[1],后者是以大量數據為基礎,借助數學統計方法找出問題來源,通過解決問題、優化流程來最大程度地滿足需求的綜合性質量管理方法[2]。具體方法是:

1.1 確定主題

選擇所需降低風險、改善情況的流程進行分析。

1.2 組成團隊

由所有參與流程的人員組成一個團隊。

1.3 畫出流程

團隊將流程的具體步驟描繪出來,并對列出的所有步驟達成共識,確認這些步驟可以準確地描述流程。

1.4 執行分析

對流程中的每一個步驟尋找所有可能引起失效的原因。

1.5 計算 RPN值

針對每個失效模式讓團隊成員共同得出風險系數(risk priority number,RPN)值。利用一定的統計方法,估算失效模式發生的頻度(O)、偵測度(D)、嚴重度(S)等因素,計算風險優先指數 RPN值,RPN=S×O×D[2]。其中,頻度指具體的失效原因發生的可能性,偵測度指現行的系統無法識別失效模式或原因的可能性,嚴重度指潛在失效模式的影響效果的嚴重程度[3]。每個指標的評分都從 1到 10,分值越高程度越明顯。得出的 RPN則在 1到 1 000之間。

1.6 評估結果

根據RPN值的大小判斷是否有必要進行改進,確定改進的輕重緩急程度。RPN值越大,失效的風險越大。RPN確定了行動的優先級,即首先對排列在最前面的問題和最關鍵的項目采取糾正措施。RPN值低則可以延后考慮。

1.7 計劃改善

應用RPN值來制定失效模式的預防和糾正措施,跟蹤控制措施的實施情況,從而以較低的成本實現對重點事件的改進,達到系統整體可靠性的提高,并觀察實施的效果,必要時更新失效模式分級表。以上方法可簡化為 3個步驟:風險排列、風險評定及措施制定[4,5]。

2 FMEA的應用

2.1 風險排列

2.1.1 確定主題 降低人工氣道患者意外拔管中風險的RPN值。

2.1.2 選擇對象 選擇 2008年 5月 ～2010年 10月入住我院 ICU,并發生意外拔管的患者 19例。其中男 10例,女 9例。年齡 9～89歲,平均 49歲。氣管插管 17例均為經口人工氣道,氣管切開 2例。意外拔管前意識清楚 8例,意識障礙 11例。其中煩躁 9例,昏迷 1例。意外拔管后仍需機械通氣立即再插管者 2例,氣管套管脫出重新調整套管位置 1例,其余16例患者病情穩定,無須再插管。

2.1.3 組成團隊 FMEA團隊由床位/值班護士、床位/值班醫師、護理質控等人組成。團隊領導由護士長擔任,從中選 1人負責記錄和保存。

2.1.4 畫出流程 人工氣道患者意外拔管流程:建立或維持人工氣道→維持或間斷或不使用鎮靜藥物→約束四肢→進行醫療護理操作→患者將插管拔出或插管脫落。

2.2 風險評定及措施制定

人工氣道患者意外拔管中失效模式分析評定表格和改善對策,見表 1。

表1 人工氣道患者意外拔管中失效模式分析評定表格和改善對策

3 FMEA應用效果對比

實施 FMEA管理前后人工氣道意外拔管 RPN值對比,見表2。

表2 FMEA管理實施前后人工氣道意外拔管 RPN值對比

4 小 結

隨著現代醫療、護理技術的不斷創新及患者維權意識的增強,護理活動中出現了許多新的風險因素[6]。如何在這些風險未發生前就能采取措施加以防范,是當前護理管理面臨的一個重要難題。FMEA能在實施前就認清問題并預防問題的發生,預見性地排列流程中的失效環節,評估不同的失效模式,并找出此流程中最需要改變的部分制定應對措施,加以實施。在實施過程中不斷改進,從而有效降低流程中風險事件的發生[7]。我院自 2008年 5月起將 FMEA模式應用在人工氣道患者意外拔管中,充分認識意外拔管發生的原因及危害,進行有效的風險防范管理,在醫療風險事件發生之前對其進行預測和評估,采取有效的預防措施,通過 2年多的努力,將人工氣道患者意外拔管整個流程的 RPN值由 586降至 244,有效降低人工氣道患者意外拔管風險事件的發生,保障患者的生命安全。

[1] 馬春遠,李 靜,鄧艷濃,等.FMEA應用于新生兒沐浴操作流程中風險防范效果觀察[J].中國醫藥導報,2009,6(21):152-154.

[2] 張 萍.“六西格瑪”在護理質量管理中的應用與展望[J].護理研究,2005,19(3A):379.

[3] 丁志新,陳曉彤.使用軟件實現 FMEA數據管理與分析[J].電子質量,2004,8:54-56.

[4] 于金偉.FEMA與控制計劃在過程控制中的應用[J].世界標準化與質量管理,2006,9:17-18.

[5] 敖 景.失效模式及后果影響分析[J].電子質量,1999,10:39-42.

[6] 李亞潔.風險管理在護理管理中的運用[J].中華護理雜志,2004,9(9):918-920.

[7] 王文旭.FMEA技術在危險源辨識、風險評價、風險控制策劃中的應用[J].中國質量認證,2004,8:49-51.