流程圖管理在 CT增強檢查中的應用

李 雪 陳金華 張偉國 陳 蓉

隨著 CT增強技術的迅速發展,對比劑使用已越來越廣泛,成為影像檢查必不可少的診斷性用藥。由于對比劑使用種類、量的增加,加上患者多種因素的影響,對比劑毒副反應發生率有上升的趨勢,同時放射科醫務人員因缺乏專業的急救培訓,在搶救患者中處于被動地位,主要依賴于急診科和麻醉科,容易延誤搶救時機,存在安全隱患和發生醫療糾紛的可能。為此,于 2008年 1月我們設計、完善了增強檢查前準備流程圖、檢查過程流程圖、對比劑毒副反應搶救流程圖,經過2年的實踐取得了滿意的效果,現將流程圖的應用介紹如下。

1 臨床資料

2008年 1月 ～2009年 12月對我科醫師、護士、技師 70名在對比劑毒副反應預防和急救處理方面進行規范化培訓。根據對比劑毒副反應特點和崗位人員設計流程圖,按照流程圖的設計進行針對性培訓。增強檢查前準備流程圖、檢查過程流程圖主要針對護士和技師,對比劑毒副反應搶救流程圖針對醫師、技師和護士的配合。隨機分組進行對比劑毒副反應演練,每月 1～2次,各組人員組成在性別、年齡、文化程度及職稱結構上基本相當。

2 具體設計方法

2.1 增強檢查準備流程圖的制定

根據增強檢查的流程及特點將患者到檢查室至掃描前的時間按流程圖的形式設計為準備階段,主要負責人是護士。具體流程:(1)接待患者。從接待患者開始,主動與患者交流、溝通,耐心回答患者提出的各種疑問,取得患者的信任感和安全感。(2)閱讀檢查單。查對姓名、姓別、年齡、住院號、ID號、檢查部位、檢查要求等,防止檢查錯患者、部位和設備,使患者得到最優化的檢查。閱讀病史:通過閱讀病史對患者進行初步評估。詢問病史:過去史,如甲亢、嚴重心血管疾病、哮喘、糖尿病、肝腎功能衰竭、體弱、晚期腫瘤、過度焦慮等;現病史,了解患者目前的一般情況、癥狀、體征、心理狀態,以便與毒副反應進行鑒別診斷;用藥史,如糖尿病藥二甲雙呱、腎毒性藥物、碘劑等用藥史;檢查史,如 B超、胃鏡、腸鏡、鋇餐、心電圖、肝功能等,明確患者檢查順序;過敏史,有無藥物、食物、花粉等過敏。(3)測心率、血壓、體重。冠脈 CTA檢查者需測心率,心率 ＞75次 /min,予口服倍他樂克 25～50mg,明確倍他樂克服用禁忌證;知道患者的基礎血壓,測量體重估算對比劑使用劑量。(4)心理護理。根據患者的年齡、文化程度、檢查情況針對性提供個性化護理。(5)健康宣教。發放宣傳冊、卡片,講解檢查注意事項、增強掃描目的,訓練患者吸氣、屏氣等。(6)增強掃描前準備。篩選高危人群,合理選擇對比劑,簽知情同意書,安置留置針,碘過敏試驗,預防性使用抗過敏藥,合理水化,對比劑加溫。

2.2 檢查過程流程圖的制定

從體位設計到檢查結束 30 min按流程圖的形式設計為檢查階段。主要負責人是技師和護士。具體流程:(1)再次查對。(2)設計舒適體位、保暖和防護。(3)再次訓練患者吸氣和屏氣。(4)連接對比劑注射管道,檢查有無氣泡,試注水觀察穿刺部位情況。(5)掃描參數設計,啟動掃描,注射對比劑。(6)護士、技師動態觀察注射后的反應,檢查后觀察 15～30min,拔除留置針,充分水化,離開檢查室。

2.3 對比劑毒副反應搶救流程圖的制定

根據不同種類毒副反應的臨床表現、搶救程序及崗位人數制定搶救流程圖。主要參與人是技師 2名、護士 1名、醫師1名。具體流程:(1)醫師。觀察病情,迅速作出診斷,指揮實施搶救,根據患者的情況下達醫囑;熟練地進行人工呼吸、胸外心臟擠壓等搶救技術,觀察處理效果。(2)技師。技師 1為掃描者,技師 2為體位擺放者。技師 1:①立即停止注射造影劑、檢查。②通知醫師、護士、急診科。③迅速進入掃描間,準備轉科平車(醫師、護士、技師共同將患者移至平車)。④維持搶救環境,保護好設備安全,保存使用藥物。⑤負責氣道打開,面罩加壓給氧,觀察呼吸改善情況。⑥負責放置心臟按壓板,與醫師共同完成心肺復蘇操作。技師 2:①迅速進入掃描間,緊急退床,將患者移出掃描架。②檢查床回到方便實施搶救的位置。③解除患者與設備的連接。④協助護士執行搶救醫囑(心電監護),做好記錄。(3)護士。①迅速進入掃描間,觀察病情,評估患者,分離管道,保留留置針。②根據不同的表現果斷處理,當發生嘔吐時,囑患者平臥位、頭偏向一側,保持呼吸道通暢,及時處理嘔吐物,遵醫囑使用抗過敏藥。③心理安慰。④當發生支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克等嚴重反應時,保持呼吸道通暢,建立靜脈通道,生命體征監測。遵醫囑立即靜脈應用腎上腺素、抗過敏藥、補充血容量、使用血管活性藥。⑤當發生呼吸、心跳停止時,觀察復蘇的有效指征。遵醫囑糾正酸中毒,快速脫水、頭戴冰帽、冬眠亞低溫療法等保護大腦細胞。

2.4 業務培訓

制定好流程圖后組織科室人員進行討論,確定其可行性和實用性,然后進入培訓階段。將培訓分為四階段,第一階段:增強檢查及對比劑相關知識學習;第二階段:各檢查室配備完善的搶救藥品和器材及急救技術模擬訓練;第三階段:流程圖學習培訓;第四階段:實戰演練階段,將所學到的理論和技術綜合運用,按照流程圖設計組織全科醫師、技師、護士進行演練,對設計中存在的問題在實踐中進行持續性改進,不斷完善內容。

3 結 果(表 1)

表1 近三年對比劑毒副反應發生情況 例(%)

4 討 論

4.1 縮短了搶救時間

搶救流程圖直觀地顯示了搶救程序,使醫師、技師、護士按照分工在最短時間內全面、準確評估患者,快速實施急救措施,避免重復性操作,使用流程圖前搶救時間為 8～10min,使用后縮短至 3～5m in,把握了最佳搶救時機。

4.2 提高了醫、護、技的急救意識和急救技能

通過搶救流程圖的設計完善了搶救器材和藥品,達標率100%,增強檢查簽字率達到 100%。由護士主持每月 1～2次的對比劑毒副反應搶救演練活動[1],帶動了醫師、技師在急救方面的突破,具備敏銳的洞察能力,能夠積極應對突發事件的處理。

4.3 有利于各崗位人員熟悉工作程序,縮短了培訓時間[2]

流程圖系統展示了行增強檢查患者的準備內容和工作細節,避免環節遺漏,尤其為新護士、實習生盡早熟悉增強檢查前的準備、檢查中的配合、檢查后的觀察及發生毒副反應如何實施搶救提供了幫助,縮短了新護士、進修生及實習生培訓時間。

5 結 論

人是一個復雜的有機體,對比劑毒副反應相關因素中人的因素一定程度上大于對比劑因素,主要與免疫、機體狀態、年齡、心血管系統疾病、神經系統紊亂、心理因素、環境因素等有關。針對以上存在因素精心設計了增強檢查準備流程圖、增強檢查中流程圖、對比劑毒副反應搶救流程圖。流程圖將文字形式設計為圖表式,步驟合理、規范,內容精練、全面,操作層次清楚,易學習掌握[3]。在增強檢查準備流程圖中,從接待患者開始就特別注重與患者的交流溝通、詢問病史、高危因素的篩選,根據患者的具體情況進行針對性的心理護理、健康宣教,充分做好增強檢查前每一個細小的工作,清除誘發因素,使對比劑毒副反應的發生率和程度逐年下降。檢查中流程圖又特別注重患者體位、局部、全身的舒適度和機體防護的安全,加強使用對比劑后的動態觀察,做到早發現、早診斷,有效控制對比劑毒副反應向惡性方向發展;對比劑毒副反應搶救流程圖針對不同的毒性反應設計處理方法,強調搶救中醫師、技師、護士的配合和分工,各有重點,搶救流程清晰,把握搶救的最佳時機,建立起快速反應的搶救機制,提高了對比劑使用的安全性。

流程圖的制定使各崗位人員通過流程圖形式直觀地掌握工作的相關內容,促進各項工作落到實處,以達到規范化和標準化的要求,徹實做好檢查前準備,檢查中的全程觀察,檢查后的護理,是有效預防、控制 CM毒副反應發生的重要環節。通過預防使CM毒副反應控制到最低限度,程度明顯減輕,同時,使工作內容細節化、具體化、透明化,久而久之已形成一種制度,規范了護理行為,加強了對比劑使用的管理力度,使放射科醫務人員急救水平上了一個臺階[4]。處理突發事件有條不紊,快速而有力[5],做到瞬間判斷、正確評估、果斷處置,提高了放射科整體服務質量、技術質量、護理質量,因此流程圖管理在對比劑毒副反應預防與急救處理中的應用具有重要的臨床價值。

[1] 李 雪,陳金華,陳 蓉.情景演練在對比劑毒副反應急救培訓中的應用[J].中國實用護理雜志,2004,20(7):56.

[2] 陳海燕.工作流程圖的制定在臨床護理中的應用[J].青海醫藥雜志,2006,36(10):50-51.

[3] 崔 莉,陳 鵬,王 霞.心跳驟停搶救流程圖在急癥科教學中的實施[J].護理學雜志,2004,19(23):50-52.

[4] 陳 鵬,崔 莉,王 霞.呼吸心跳驟停病人搶救工作流程圖在急診搶救中的應用[J].南方護理學報,2004,11(12):23-24.

[5] 黃維梅,羅 焰,陳其先.急救護理流程圖在院前急救中的應用[J].臨床誤診誤治,2009,22(5):89-90.