脊柱后路不同減壓方法治療胸腰段爆裂骨折的療效比較

吳明宇，張緒華，王 立，李 強

（湖南懷化醫學高等專科學校暨懷化市第三人民醫院，湖南 懷化 418000）

胸腰段脊柱是人體脊椎胸椎和腰椎的移行部位，由于其特殊的解剖部位，易使應力集中從而成為臨床上骨折的多發部位，據統計數據結果顯示，2/3～3/4的脊柱骨折脫位為胸腰段骨折，而其中45%左右的胸腰段骨折為爆裂性骨折[1]，爆裂性骨折最典型的特點是椎管內可形成占位骨塊從而嚴重威脅到神經功能，脊髓神經損傷可達30%～60%[2]。因此，及時采取正確的手術入路治療，解除椎管內占位骨塊對脊髓神經的壓迫，對患者預后至關重要。為探討不同的后路減壓方法對胸腰段爆裂骨折的臨床療效，我科自2005年1月至2008年12月采取兩種不同后路減壓方式治療95例胸腰段爆裂骨折患者，現將詳細情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2005年1月至2008年12月期間收治的95例胸腰椎骨折患者，男63例，女32例；年齡22～68歲，平均（47.6±20.3）歲；致傷原因：50例交通事故傷，20例高處墜落傷，17例重物壓傷，8例其他原因傷；損傷部位：25例T11段骨折，30例T12段骨折，24例L1段骨折，16例L2段骨折；合并傷：腦損傷15例，肋骨骨折12例，腹部臟器損傷8例，下肢骨折5例。Frankel分級：損傷平面以下深淺感覺完全消失為A級；損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區感覺為B級；損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在為C級；損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走為D級；深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射為E級。本組患者B級25例，C級29例，D級34例，E級7例。患者入院時間最短在傷后4 h，最長在傷后3 d，平均19.6 h；術前所有患者均行CT檢查及X線攝片檢查。將95例患者隨機分為兩組，45例行后路固定直接減壓為直接減壓組，50例行后路固定間接減壓為間接減壓組，兩級患者資料差異無統計學意義，有可比性。

1.2 方法 所有患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，在胸部和恥骨聯合處放置軟枕適當墊高將腹部懸空，以受損椎體為中心，在背部正中做一合適長度切口，常規切開皮膚及其附著組織肌肉，用牽開器撐開，顯露傷椎、傷椎相鄰椎體椎板及關節突和橫突內側緣[3]。在C臂X線定位下采用Weinstein法植入椎弓根螺釘。后路固定直接減壓組：將傷椎一側或兩側椎板切除減壓，將碎骨和自體髂骨行側方自體骨植骨。后路固定間接減壓組：保留傷椎棘突及關節突等結構，將長短合適的縱桿進行生理曲度預彎，予以軸向撐開，傷椎恢復生理曲度后將縱桿固定，采用傷椎椎板和橫突骨皮質行側方和后側后自體骨植骨。最后，兩組患者均常規縫合，置引流管持續引流24 h，包扎傷口，術后常規抗感染治療，2周后拆線，4周后借助腰圍的保護作用下床活動。

1.3 效果評估 從手術時間、術中出血量、傷椎高度比、Cobb角、椎管占位率、神經功能恢復及術后并發癥情況觀察比較兩組患者。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析處理，數據以均數±標準差(x-±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術均較成功，無一例死亡。直接減壓組手術時間145～190 min，平均（172.5±21.0）min，間接減壓組手術時間85～148 min，平均（118.0±13.0）min；直接減壓組出血量600～955 ml，平均（758.0±125.0）ml，間接減壓組出血量280～500 ml，平均（395.0±78.0）ml。間接減壓組手術時間及術中出血量均明顯少于直接減壓組（P＜0.05）。術后0.5～2年回訪兩組患者傷椎恢復情況、神經功能改善程度及并發癥發生情況。從表1可看出，兩組患者較治療前傷椎明顯恢復（P＜0.05，P＜0.05），治療后傷椎恢復程度差異無統計學意義（P＞0.05）。從表2可看出，間接減壓組并發癥發生率明顯低于直接減壓組。從表3可看出，兩組患者術后神經功能恢復程度差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者術后復診傷椎恢復情況比較

表1 兩組患者術后復診傷椎恢復情況比較

注：a直接減壓組術前與術后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；b間接減壓組術前與術后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；c兩組術后傷椎恢復情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

傷椎高度比(%)Cobb角(°)椎管占位率（%）32.6±18.3 26.5±8.3 53.6±5.1 92.5±7.2ac 9.2±4.9 ac 21.3±3.8 ac 30.8±16.4 23.9±7.8 56.7±6.9 96.1±6.6 bc 10.6±5.1 bc 18.2±2.5 bc

表2 兩組患者遠期并發癥比較[例(%)]

表3 兩組患者神經功能（Frankel分級）恢復程度比較[例(%)]

3 討論

胸腰段是脊柱負重較大且活動度較大的區段，是脊柱骨折的好發部位，且胸腰段生理后凸的解剖特點決定了其脊髓前隙小于脊髓后隙，在骨折時由于椎體后緣骨塊突入椎管，易壓迫脊髓，從而影響患者神經功能，尤其是引起馬尾神經壓迫癥狀及體征[4]。

爆裂骨折是胸腰段骨折常見的一種骨折類型，其治療目的是盡早恢復椎管的正常容積和傷椎的高度以及生理曲度，從而盡量減少神經功能的損傷，重建脊柱生物力學穩定性。傳統觀念認為，胸腰段骨折合并脊髓損傷應盡早行手術治療，從而達到脊髓減壓和恢復脊柱正常序列的目的。但目前對于爆裂骨折的穩定性尚未達到統一認識。Verlaan等[5]提出胸腰段爆裂骨折傷椎高度壓縮及椎管受壓均在50%以上，后凸畸形角度＞20°時可采取手術治療。

對于胸腰段爆裂骨折手術入路的選擇，多數學者根據其骨塊突入椎管的位置傾向于前路手術以保證徹底減壓。王永等[6]最早提出后路切開復位，由于后路切開可擴大椎管容積，一定程度上緩解了受損脊髓水腫的壓力，因此，后路切開復位曾一度在臨床上廣泛應用于胸腰段爆裂骨折的治療。且近年來有研究發現，脊椎后路減壓術式作為治療胸腰段骨折的傳統方法，對于腰段爆裂骨折不僅具有良好的減壓效果，而且具有操作簡單、創傷小的特點，因此，對于胸腰段爆裂骨折的治療，后路手術也是一種較理想的手段。后來陸續有研究人員發現，后路切開對于已經受損的脊椎進一步造成破壞，易造成遠期各種并發癥，并有發生后突畸形的潛在可能性[8]。鄭平等[7]報道對胸腰段骨折合并脊髓不完全性損傷患者進行后路直接減壓和間接減壓方法治療并隨訪0.5～5年，他們發現兩組患者神經功能恢復復情況差異并不顯著，而間接減壓手術時間和術中出血量卻明顯少于直接減壓組。通過本組手術，我們體會到，對于胸腰段爆裂骨折患者采取后路間接減壓，不僅手術時間短，手術創傷小，術中出血量少，患者術后恢復快，而且未破壞患者脊柱后柱結構，避免了患者后期出現腰背痛及下肢麻木等遠期并發癥，另外，間接減壓術中避免了對硬膜囊造成牽拉，從而有效減少了患者術后神經癥狀加重現象的發生。

后路減壓治療胸腰段爆裂骨折雖然有較好的臨床效果，但術后若沒有重建骨折的初始穩定性或重建后未良好維持，后期有發生椎體高度和矯正角度丟失等的可能[6]，因此，對于本組手術我們均進行自體骨植骨融合以期達到盡早重建傷椎穩定性的目的。本組所有患者術后回訪時，植骨均良好融合，傷椎高度恢復滿意。

綜上所述，后路間接減壓和后路直接減壓均可對胸腰段爆裂骨折有良好的減壓復位效果，但間接減壓相對直接減壓而言，手術創傷小，且術后遠期并發癥少，是治療胸腰段爆裂骨折后路手術的理想選擇。

[1]李加立,黃貴讀,黃善武,等.脊柱后路不同減壓方法治療胸腰段爆裂骨折的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(10):797-798.

[2]袁 文.胸腰椎骨折外科治療相關問題探討[J].中華創傷雜志,2006,l(22):8-10.

[3]紀志華,孟志斌,付 昆,等.保留脊柱后部結構式頸椎后路雙開門椎管擴大成形術的應用[J].海南醫學,2007,18(2):3-4.

[4]Dai LY,Yao WF,Cui YM,et a1.Thoracolumbar fractures in patients withmultiple injuries:diagnosis and treatment.A review of 147 cases[J].J Trauma,2004,56:348-355.

[5]Verlaan JJ,Oner FC.Percutaneous vertebrop lasty for treatment ofthoracolumbarspineburstingfracture[J].SurgNeurol,2004,62:494-500.

[6]王 永,陶巍棟.急性胸腰椎爆裂骨折椎管內骨塊的早期后路減壓植骨內固定[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(3):403-404.

[7]鄭 平,史寶明.脊柱后路減壓治療胸腰段骨折脫位合并脊髓損傷術式選擇[J].脊柱外科雜志,2005,3(1):9-12.

[8]Antonius Rohlmann AE,Nagananda K,Burra AE,et a1.ComParison of the effects of bilateral osterior dynamic and rigid fixation devices on the loads in the lumbar spine:a finite elementanalysis[J].Eur Spine J,2007,16:1223-1231.