早期血乳酸清除率在評(píng)估外科休克預(yù)后中的臨床意義

李潤(rùn)銘，陳瓊駒，曾隆桂

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)會(huì)城醫(yī)院外科，廣東 江門(mén) 529100）

乳酸是無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，其變化反映了組織氧合代謝狀況，但血乳酸水平受多方面因素的影響，例如乳酸利用障礙和清除下降也可導(dǎo)致其升高。國(guó)外研究顯示，早期(6 h)動(dòng)脈血乳酸清除率是評(píng)價(jià)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者病死率較為敏感和特異的指標(biāo)[1-2]。但6 h血乳酸清除率在外科休克患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。因此，本研究通過(guò)觀察外科休克患者的早期血乳酸清除率，以探討其在評(píng)價(jià)外科休克患者預(yù)后中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年3月至2011年2月本院外科收治的符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患者104例為研究對(duì)象。其中男72例，女32例；平均(51.6±8.5)歲。主要基礎(chǔ)疾病：闌尾炎29例，外傷28例，胃十二指腸穿孔26例，膽結(jié)石并化膿性膽管炎19例，重癥胰腺炎1例，腹部外科術(shù)后1例。全組病例存活85例，死亡19例。符合以下條件任意一項(xiàng)者，予以排除：(1)發(fā)病前已存在肝硬化，肝腎功能不全者；(2)糖尿病且應(yīng)用二甲雙胍治療，堿血癥患者；(3)診斷前應(yīng)用大劑量?jī)翰璺影奉?lèi)藥物；(4)診斷后6 h內(nèi)死亡者。

1.2 方法 所有患者診斷為休克后(0 h)，立即采集動(dòng)脈血應(yīng)用羅氏COBAS I-800分析儀行血乳酸測(cè)定，同時(shí)給予積極早期液體復(fù)蘇，6 h復(fù)查血乳酸，計(jì)算乳酸清除率[4]見(jiàn)公式一。

公式一

以入院時(shí)或入院后診斷為休克為研究起點(diǎn)，以痊愈出院或死亡為研究終點(diǎn)。記錄所有患者的一般資料、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生情況和存亡情況。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組和死亡組，比較兩組間的性別構(gòu)成、年齡、血乳酸水平和乳酸清除率；以6 h乳酸清除率10%為界分為高乳酸清除率組(≥10%)和低乳酸清除率組(＜10%)，比較兩組間的性別構(gòu)成、年齡、血乳酸水平、MODS發(fā)生率和病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率描述，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 存活組與死亡組相關(guān)數(shù)值的比較 兩組病例的性別構(gòu)成、年齡和0 h血乳酸值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存活組的6 h乳酸清除率明顯高于死亡組，6 h血乳酸值明顯低于死亡組，見(jiàn)表1。

表1 存活組與死亡組相關(guān)數(shù)值的比較

表1 存活組與死亡組相關(guān)數(shù)值的比較

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)0 h乳酸值（mmol/L）6 h乳酸值（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）存活組死亡組P 85 19 58/27 14/5＞0.05 50.9±8.7 54.4±6.4＞0.05 4.2±0.8 4.6±1.2＞0.05 3.4±0.7 4.2±1.2＜0.01 19.0±10.1 7.4±3.3＜0.01

2.2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相關(guān)數(shù)值的比較 兩組病例的性別構(gòu)成、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高乳酸清除率組的6 h血乳酸值明顯低于低乳酸清除率組。高乳酸清除率組發(fā)生MODS 1例，死亡3例；低乳酸清除率組發(fā)生MODS 6例，死亡16例。高乳酸清除率組MODS發(fā)生率、病死率均明顯低于低乳酸清除率組，見(jiàn)表2。

表2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相關(guān)數(shù)值的比較

表2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相關(guān)數(shù)值的比較

組別 例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)0 h乳酸值(mmol/L)6 h乳酸值(mmol/L)MODS發(fā)生率(%)病死率（%）高乳酸清除率組低乳酸清除率組P 8157/2450.9±8.54.2±0.83.4±0.71.23.7 2315/852.3±8.34.4±1.24.1±1.126.169.6＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 討 論

休克是外科疾病常見(jiàn)并發(fā)癥，提示病情危重，而評(píng)估危重患者預(yù)后利于對(duì)疾病的及時(shí)治療。正確判斷外科休克患者的預(yù)后，是目前外科學(xué)所面臨的一個(gè)重要課題，亦是進(jìn)一步降低外科患者病死率的關(guān)鍵。

目前臨床常用的APACHEⅡ評(píng)分作為評(píng)價(jià)患者狀態(tài)和所患疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，雖準(zhǔn)確性及預(yù)測(cè)性高，但由于較復(fù)雜且在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法迅速出現(xiàn)評(píng)分分值的顯著變化，故不便于臨床應(yīng)用，特別在廣大基層醫(yī)院不便于推廣。各類(lèi)休克雖然病因不同，但本質(zhì)都是以組織有效灌流量減少為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，都存在有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙和體液代謝的改變。研究[5]顯示，血乳酸水平與危重病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。近年來(lái)提出血乳酸清除率的變化趨勢(shì)較單一的血乳酸值更有意義[6]。

文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，乳酸清除率可作為危重患者評(píng)估預(yù)后及治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)。但嚴(yán)重肝腎功能不全、某些基礎(chǔ)疾病(惡性腫瘤晚期、癲癇)和藥物(二甲雙胍、硝普鈉)等也可影響血乳酸水平，基于此，本研究選擇病例時(shí)已排除了上述影響因素。Rivers等[9]報(bào)道，6 h內(nèi)實(shí)施并完成目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療可以顯著降低病死率，確診后早期6 h又被稱(chēng)為“黃金6 h”，因此，本研究選擇6 h乳酸清除率做研究，6 h的早期乳酸清除率比12 h或24 h乳酸清除率能更快捷的反映疾病的嚴(yán)重程度和治療效果。徐向東等[10]報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者存活組和死亡組初始血乳酸濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存活組6 h的血乳酸清除率高于死亡組，與國(guó)外Nguyen等[11]研究結(jié)果基本一致。但有文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者死亡組和存活組入院時(shí)乳酸差異就有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[12]，此與以上結(jié)果不同。當(dāng)組織灌注減少、組織缺氧時(shí)，無(wú)氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，乳酸被大量合成，導(dǎo)致乳酸血癥的形成，因此，從理論上來(lái)說(shuō)，乳酸清除率的升高、乳酸值水平的降低將對(duì)患者有益。本研究顯示，外科休克患者存活組和死亡組初始血乳酸濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存活組6 h乳酸清除率高于死亡組，6 h的血乳酸值低于死亡組；研究中以10%作為乳酸清除率分組的界值，顯示低乳酸清除率組比高乳酸清除率組有更高的MODS發(fā)生率和病死率。可見(jiàn)，隨著乳酸清除率升高，組織細(xì)胞內(nèi)乳酸漸被清除，血乳酸濃度漸下降，組織灌注和氧合得以改善，則臨床表現(xiàn)為病情好轉(zhuǎn)；血乳酸若堆積且得不到有效清除，則可促使病情進(jìn)展惡化，臨床可表現(xiàn)為MODS發(fā)生率及(或)病死率增高。

本研究結(jié)果表明了外科休克患者的預(yù)后與6 h血乳酸清除率關(guān)系密切：高清除率的患者預(yù)后較好，6 h血乳酸清除率＜10%是預(yù)后不良的信號(hào)。但應(yīng)注意以下情況：某些非缺氧性疾病或狀態(tài)，如應(yīng)用兒茶酚胺類(lèi)激素、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病應(yīng)用二甲雙胍治療、堿血癥等均可刺激糖酵解增加，導(dǎo)致高乳酸血癥；在嚴(yán)重組織灌注不良時(shí)，乳酸可在局部潴留難以進(jìn)人循環(huán)，此時(shí)表現(xiàn)為血乳酸含量“正常”，而當(dāng)循環(huán)改善時(shí)血乳酸水平反而增加，這種情況稱(chēng)為“洗出效應(yīng)”[13]。因此，在臨床中應(yīng)注意對(duì)結(jié)果加以辨別。血乳酸監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便，血乳酸清除率計(jì)算簡(jiǎn)單，值得臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用及深入研究。

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