宮頸上皮內瘤變診治中二次病理結果分析

江衛紅，朱翠婷，劉惠媚，姚藹娉

(深圳市福田區第二人民醫院婦產科，廣東 深圳 518049)

子宮頸癌是女性腫瘤最常見之一，要降低宮頸癌的發病率，防治結合的重點是要清除宮頸癌前病變，即CIN；液基薄層細胞學、陰道鏡、活組織檢查三階梯在診治宮頸癌前期病變中的應用，提高了CIN的檢出率。本文對2006年6月至2010年12月在本院經三階梯確診為CIN的病例105例進行LEEP治療，清除病灶，并送病檢。將LEEP病理與陰道鏡下活檢病理進行回顧性對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2010年12月，我院經液基薄層細胞學檢測(TCT)、高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)檢測并在陰道鏡下取活檢，病理組織學檢查確診為CIN共105例。其中CINⅠ35例，CINⅡ62例，CINⅢ8例，合并有HR-HPV感染81例(CINⅠ17例，CINⅡ56例，CINⅢ 8例)，年齡24～53歲，平均35.6歲。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 除絕經者外，治療時間均選擇月經第2～7 d。術前盆腔檢查正常，常規行陰道分泌物涂片排除霉菌及滴蟲性陰道炎等生殖道急性或特殊感染，出、凝血時間正常。

1.2.2 LEEP手術方法 行“牛仔帽”術式，切除范圍在病變的移行帶以外3～5 mm，深度以不同病變程度而異，對不同深度和廣度的切割選擇不同尺寸的電圈，創面用球形電極電凝即可止血。

1.3 術后處理及隨訪 術后處理：術畢陰道后窟窿放置保婦康栓，2枚/d，持續2～3個月，經期停用。并口服抗菌素預防性抗感染治療，并給予婦科千金膠囊清熱除濕，減少LEEP術后下腹痛及陰道分泌物多、黃等癥狀。術后注意事項：術后禁性生活2～3個月，注意外陰清潔。術后隨訪日期及內容：術后第1、2、3個月每月復診1次，詢問并記錄陰道出血、分泌物、宮頸修復情況。有出血多、陰道分泌物有異味、下腹痛等不適隨診。術后半年復查TCT和HR-HPV檢測，按復查結果給予相應指導及處理。

2 結果

2.1 手術后隨訪情況 本組有6例術后3 d內出血量較多，給予創面上云南白藥并碘伏紗條壓迫創面24 h取出，及/或再次用球形電極電凝后血止。另有3例陰道分泌物有異味，給予來院局部消毒、清洗并再繼續陰道后窟窿放置保婦康栓，口服抗菌素及婦科千金膠囊。

2.2 LEEP術后病理結果及療效 本資料中，LEEP術后病理診斷：12例CINⅢ，2例LEEP術后病理切緣陰性患者及1例原位腺癌患者要求行子宮切除術；另2例切緣陽性，其中1例原位腺癌累及腺體、1例早期浸潤癌給予相應治療。共有98例復查TCT及HR-HPV，2例殘留CINⅠ病灶，3例殘留CINⅡ，其中陰性93例，1次性成功率達94.90%(93/98)。3例殘留為CINⅡ再次行LEEP治療，2例再次LEEP術后病理切緣陰性，另1例目前仍在隨訪中。

2.3 術前陰道鏡下活檢與LEEP術后病理結果比較 LEEP術后病理診斷與陰道鏡下活檢病理診斷相符者70例，占66.67%，不相符者35例，占33.33%，病理級別上升18例(17.14%)，其中LEEP術后病理診斷升高為子宮頸原位腺癌及早期浸潤癌共3例，占2.857%，診斷降低17例，占16.19%。以級別高的病理診斷為最終診斷。

表1 105例患者陰道鏡下活檢病理結果與LEEP術后病理結果比較(例)

3 討論

3.1 CIN1處理問題 隨著宮頸癌篩查工作的廣泛開展，診斷出的CIN不斷增多，對其適當的診治值得臨床工作者的重視[1]。CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ發展為宮頸癌的危險性分別為15%、30%、45%。CIN如不及時治療將有可能發展為宮頸癌。宮頸活檢診斷為CINⅡ～Ⅲ給予治療已明確，但因CINⅠ有較高的轉陰率，是否接受治療爭議較大。Szurkus等[2]通過對104例因CINⅠ級行LEEP治療，組織病理學檢查發現63例為CINⅡ級，1例為浸潤癌，本資料顯示：陰道鏡活檢確認為CINⅠ35例LEEP術后有8例為宮頸上皮內高度病變，CINⅠ級別上升者占22.86%(8/35)，均為HR-HPV陽性。趙繼紅等[3]闡明宮頸中度以上程度病變的患者高危型HPV平均感染率為94.3%，證證了HR-HPV是CINⅡ～Ⅲ的主要致病因素，而HR-HPV陰性者患CINⅡ～Ⅲ的陰性預測值的99.1%[4]，故HR-HPV陰性者患CINⅡ～Ⅲ的風險幾乎為零。級別未上升者CINⅠ為HR-HPV陰性,考慮為一般炎癥所致。故建議對CIN I的患者，HR-HPV陽性，在征得病人的同意下，實施LEEP治療可以避免因陰道鏡活檢造成的更高級別的CIN，甚至宮頸癌的漏診，使其得到及時的治療。

3.2 陰道鏡活檢病理LEEP術后病理不符問題本資料LEEP術后與陰道鏡活檢病理診斷相符者70例(66.67%)，這可能與陰道鏡下多點活檢時已切除了局灶性病變并刺激了人體免疫功能清除了殘留病灶，起到了治療作用。另外CIN本身的逆轉或自愈也是一種可能。另有病理級別上升18例(17.14%)，其中LEEP術后病理診斷升高為子宮頸原位腺癌及早期浸潤癌共3例，占2.857%。由于CIN多為多中心病變，點活檢的范圍小，容易遺漏；官頸病變具有延續性，點活檢取材部位可能不夠精確；此外，部分患者子宮頸移行帶區回縮到宮頸管內。這些都會造成陰道鏡下多點活檢取材后出現漏診[5]。研究表明，陰道鏡下多點活檢的準確性為66%～84%[6]。陰道鏡下多點活檢病理學診斷仍有漏診的可能。故陰道鏡下多點活檢病理診斷不能作為CIN最后診斷。而LEEP能切除足夠的宮頸管組織送病檢，減少漏診，應結合LEEP治療并送病理檢查對CIN作最終診斷和治療。對活組織檢查診斷為高級別CIN者，推薦以LEEP除外浸潤癌。

3.3 LEEP術的優越性 LEEP手術采用高頻電刀，由電極尖端產生3.8 MHz的超高頻電波，在接觸身體的瞬間，由組織本身產生阻抗，吸收此電波產生高熱，來達到各種切割止血的手術目的。宮頸LEEP術在陰道鏡放大條件下直視進行，能準確地切除病變組織，是一種微創治療手段，在許多方面優于傳統的治療方法[7]。LEEP與傳統冷刀相比可以達到傳統電刀達不到的精細手術效果，不會發生傳統電刀的組織拉扯、炭化現象，不影響組織標本的病理檢查結果，對鄰近組織傷害小。何素芬等[8]總結出宮頸LEEP術治愈率高達98.6%，本文顯示一次性治療愈率達94.90%(93/98)，大致與文獻相同。

LEEP術操作簡便、損傷小，手術時間短，對于CIN可診斷和治療一次進行，在診治CIN及早期宮頸癌診斷方面，值得推廣。

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