不同濃度甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼用于產科術后硬膜外自控鎮痛的臨床觀察

夏繼林，馬玉林，周 偉，周耀超，王 建

(1.安康市婦幼保健院麻醉科，陜西 安康 725000 2.安康市中心醫院麻醉科，陜西 安康 725000)

剖宮產術后疼痛是劇烈的疼痛，常常給患者術后康復帶來不良影響。硬膜外自控鎮痛是剖宮產術后最常用的方法之一，低濃度鹽酸羅哌卡因因其顯著的運動與感覺阻滯分離，復合小劑量阿片類藥是硬膜外術后鎮痛的常用配方[1]。甲磺酸羅哌卡因在產科術后鎮痛的報道尚不多，本研究旨在探討不同低濃度甲磺酸羅哌卡因復合小劑量芬太尼用于腰硬聯合麻醉剖宮產術后硬膜外自控鎮痛的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇我院2010年2月至2010年8月200例腰硬聯合麻醉下剖宮產后要求術后鎮痛的初產婦，年齡18～35歲，ASAⅠ～Ⅱ，身高150～175 cm，體重50～85 kg，無重度妊高癥，排除術中大出血(出血量≥500 ml)、術中麻醉效果差不能滿足手術要求(效果≥Ⅲ級)及觀察期硬膜外導管脫落者，隨機分為A、B、C、D四組，各組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋甲磺酸羅哌卡因注射液，復合4 μg/ml芬太尼。A組：選擇0.119%甲磺酸羅哌卡因；B組：選擇0.150%甲磺酸羅哌卡因；C組：選擇0.179%甲磺酸羅哌卡因；D組：選擇0.238%甲磺酸羅哌卡因。

1.2 方法 入選患者術前不用鎮痛藥與鎮靜藥，入室后心電監護儀常規監測與吸氧，18 G套管針開放上肢靜脈并開始快速輸注復方氯化鈉10 ml/kg；患者取左側臥位，用一次性硬膜外與腰椎聯合穿刺包，選L2～3聞隙穿刺，腰穿針見腦脊液后用腦脊液稀釋0.75%布比卡因配成0.5%布比卡因液，輕輕混合均勻后以1 ml/15 s的速度向頭側緩慢注入1.2～1.6 ml，退出腰穿針，頭向硬膜外腔置入導管3 cm，回吸無血無液、注氣無阻力后固定導管，產婦仰臥，右臀部墊高使之左傾15°～30°，預防仰臥位綜合征。調整麻醉平面為T6-S，平面不足時用2%利多卡因每次3ml注入硬膜外導管直至達T6-S；麻醉滿意后術者橫切口剖宮產。手術結束前5min經硬膜外導管注入2%利多卡因3ml作為試驗量(硬膜外已用藥者不再用)，觀察5min后排除導管誤入蛛網膜下腔和血管后，連接全自動輸注泵(愛朋ZZB型)，設定負荷量6ml，背景輸注量5ml/h，單次追加量2ml/次，鎖定時間20min，最大劑量10 ml/h。A組選擇0.119%甲磺酸羅哌卡因復合4μg/ml芬太尼；B組選擇0.150%甲磺酸羅哌卡因復合4 μg/ml芬太尼；C組選擇0.179%甲磺酸羅哌卡因復合4μg/ml芬太尼；D組選擇0.238%甲磺酸羅哌卡因復合4 μg/ml芬太尼。觀察術后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h鎮痛情況，用視覺模擬評分(VAS)評估鎮痛效果(0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)、運動障礙(運動障礙評分，0分：無運動障礙，可抬腿；1分：可屈膝，輕度抬腿；2分，可彎腳趾；)以及不良反應發生情況(惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、下肢感覺異常)，監測生命特征，結束時患者根據鎮痛效果和鎮痛相關不良反應對鎮痛做出滿意與不滿意的評估，計算各組患者總體滿意度。

1.3 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因數方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況的比較 各組患者年齡、體重、椎管內用藥量變化差異均無統計學意義(表1)。

表1 四組患者一般情況比較

表1 四組患者一般情況比較

組別 年齡(歲)體重(kg)手術時間(min)腰麻藥量(ml)硬膜外藥量(ml)A組B組C組D組25.6±4.3 26.7±4.0 25.0±3.9 27.1±3.8 65.3±8.1 64.8±9.0 65.7±7.7 65.5±9.1 25.2±8.8 26.4±7.8 24.6±8.4 25.5±7.7 1.2±0.3 1.2±0.2 1.3±0.3 1.2±0.2 3.0±2.6 3.0±2.6 3.0±2.7 3.0±2.8

2.2 四組患者各項指標比較 A、B、C、D各組均可有效緩解產婦靜息時切口痛和宮縮痛，差異無統計學意義(表2、表3)；對運動時切口疼痛的抑制，B、C、D三組效果優于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)；B、C、D三組間比較差異無統計學意義(表4)。對運動神經的阻滯(表5)：D組與A、B、C三組比較有明顯的運動阻滯，差異有統計學意義(P＜0.05)，A、B、C三組比較組間比較差異無統計學意義。四組患者術后惡心、嘔吐等不良反應發生率差異無統計學意義(表6)。術后總體滿意度B組(94%)和C組(96%)比較差異無統計學意義，A組(64%)和D組(68%)比較差異無統計學意義，B組、C組滿意度要高于A組、D組。差異有統計學意義(P＜0.05)

表2 四組患者靜息時切口痛VAS評分比較(分

表2 四組患者靜息時切口痛VAS評分比較(分

B組C組D組1.5±0.4 1.5±0.4 1.4±0.3 1.4±0.5 1.4±0.4 1.3±0.3 1.1±0.4 1.1±0.4 1.0±0.4 1.1±0.4 1.1±0.4 1.0±0.4 1.0±0.5 1.0±0.5 1.1±0.2

表3 四組患者宮縮痛的VAS評分比較

表3 四組患者宮縮痛的VAS評分比較

A組B組C組D組2.1±0.5 2.1±0.4 2.0±0.4 2.0±0.3 2.1±0.4 2.1±0.3 2.1±0.3 2.0±0.3 2.0±0.5 2.1±0.4 2.0±0.5 2.0±0.4 2.0±0.4 2.0±0.3 2.0±0.3 2.1±0.2 1.8±0.4 1.9±0.3 1.8±0.4 1.7±0.5

表4 四組患者運動時切口疼痛的VAS評分比較(分

表4 四組患者運動時切口疼痛的VAS評分比較(分

注：A組與B、C、D三組間比較，*P＜0.05。

A組B組C組D組3.4±0.6*2.0±0.5 2.0±0.4 1.9±0.5 3..9±0.7*2.0±0.6 1.9±0.6 2.0±0.4 3.6±0.6*2.1±0.5 2.0±0.4 2.0±0.3 4.4±0.5*2.0±0.5 2.0±0.4 1.9±0.4 4.9±0.3*2.1±0.4 2.0±0.5 2.0±0.3

表5 四組患者運動障礙評分比較

表5 四組患者運動障礙評分比較

注：D與A、B、C組三組比較，P＜0.05。

A組B組C組D組0.4±0.4 0.4±0.4 0.5±0.5 1.0±0.5*0.5±0.5 0.5±0.5 0.5±0.5 1.0±0.4*0.4±0.4 0.5±0.5 0.4±0.4 0.9±0.5*0.3±0.3 0.4±0.4 0.4±0.4 0.9±0.4*0.3±0.3 0.4±0.4 0.4±0.4 0.9±0.4*

表6 四組病人惡心嘔吐瘙癢等副作用統計[例(%)]

3 討論

剖宮產術后疼痛是臨床上較常見的復雜疼痛之一，它不僅僅是切口疼痛，而且包括子宮自然復舊和按摩子宮以及靜滴縮宮素帶來的疼痛與不適，疼痛常常強烈刺激機體，產生一系列有害的軀體生理反應及心理反應，影響患者的生活質量和術后康復。選擇合適的術后鎮痛方式，緩解術后疼痛，減輕不良的生理心理反應，有效抑制不利的應激反應，是術后管理的一個重要問題。

目前，剖宮產術后鎮痛應用最為廣泛的是硬膜外自控鎮痛(PCEA)。已有專家共識：良好的低位PCEA幾乎可以完全阻斷手術創傷引起的過高應激反應[1]。目前，用于PCEA的藥物大多是局麻藥復合阿片類鎮痛藥，鹽酸羅哌卡因(耐樂品)因其良好的有效性和安全性以及“動感分離”特點，是術后鎮痛較為理想的局麻藥[2]，但其價格較昂貴，在普及基本醫療和新型農村合作醫療背景下其廣泛推廣受到限制；甲磺酸羅哌卡因是鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根的國產局麻藥，價格低廉供應充足，李西寬等[3]的動物實驗研究表明其理化性質、藥理特性并未改變，吳新民等[4]臨床研究表明甲磺酸羅哌卡因注射液與鹽酸羅哌卡因注射液有相似的麻醉有效性和安全性，可安全用于臨床麻醉與鎮痛[4]。姜春秀等的研究報道，甲磺酸羅哌卡因用于PCEA的臨床有效性與安全性與鹽酸羅哌卡因相似。

椎管內阿片類藥與局麻藥聯合應用具有協同作用，不僅可以減少各自的用量，更能減少各自的副作用，芬太尼是輔助硬膜外鎮痛應用最多的阿片類藥物之一，芬太尼在PCEA中有多種作用方式，可能優先與脊髓阿片受體作用而發揮鎮痛作用[6]。

術后鎮痛的目標是要達到：最大程度的鎮痛，最小的不良反應(無難以耐受的副作用)，最佳的軀體和心理功能(不但安靜時無痛，還應達到運動時鎮痛)，最好的生活質量和患者滿意度。本研究中，剖宮產術后PCEA，0.119%甲磺酸羅哌卡因復合4 μg/ml芬太尼，可有效緩解靜息切口痛，但對運動時切口痛的抑制較差，患者滿意度不高(62%)；0.238%甲磺酸羅哌卡因復合4 μg/ml芬太尼，靜息及運動時對切口痛和宮縮痛的抑制明顯，但它對運動神經的阻滯較明顯而影響下肢運動，總體滿意度不高(68%)。0.150%～0.179%甲磺酸羅哌卡因復合4 μg/ml芬太尼用于產科術后硬膜外自控鎮痛安全，鎮痛效果良好，不良反應率低，不影響早期下床運動，患者滿意度高(分別是96%和94%)，能滿足產科術后鎮痛要求，可推廣應用。

[1]中華醫學會麻醉學分會.成人術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(3):190-196.

[2]吳新民.麻醉學高級教程[M].北京:人民軍醫出版社,2009:235-237.

[3]李西寬,焦亞奇,劉俊田,等.甲磺酸羅哌卡因局麻作用的實驗研究[J].中國藥理學通報,2004,20(2):236-237.

[4]吳新民,許 幸,賈乃光,等.甲磺酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉的有效性與安全性的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(8):690-692.

[5]姜春秀,熊紅書,施 萍,等.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因在硬膜外術后鎮痛的比較[J].重慶醫學,2007,36(23):2425-2426.

[6]黃佳佳,汪正平.椎管內應用阿片類藥物研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2009(6):544-547.