負壓封閉引流技術治療四肢外傷的護理效果評價

梁海梅 甘 敏 梁春鳳

嚴重而復雜的四肢外傷常伴有大面積皮膚缺損、骨和肌腱的外露，使用傳統的換藥引流，不僅增加醫務人員工作量，也給病人帶來很大的痛苦，效果也不盡人意。負壓封閉引流(VSD)能充分引流和刺激創面肉芽組織快速生長，縮短治愈時間和消除感染［1］。我科自應用負壓封閉引流技術后，明顯改善了這類外傷病人的引流效果，避免了二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應”，縮短了住院時間，減輕了病人痛苦。在應用過程中，創面滲出物多時，應適當延長持續吸引的時間，如有必要應在VSD治療期間全部選用持續負壓吸引［2］。為了探討應用負壓封閉引流技術處理這類損傷創面時而使用不同的吸引方式的護理效果，現將2008年5月～2010年2月在我科住院行負壓封閉引流的60例病人分為兩組進行護理效果觀察。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇年齡10～60歲之間，且創傷面積在100 cm2以上深達肌層的所有四肢外傷住院病人60例，且排除神志不清，溝通障礙，患有糖尿病、心肺疾患、慢性感染、低蛋白血癥等基礎疾病者，將病人隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組病人在基本情況、受傷原因和并發癥方面比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 兩組病人基本情況比較

表2 兩組病人受傷原因和并發癥

1.2 方法

1.2.1 材料 負壓封閉引流裝置由四個部分組成。(1)由武漢維斯第醫用科技有限公司生產的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，簡稱VSD材料，這種材料質軟富有彈性，有極好的可塑性、透水性及生物相容性，無毒、無免疫活性，耐腐蝕，內穿有CH18多側孔硅塑引流管，外觀如白色的海棉。(2)英國S＆N公司生產的半透性粘貼薄膜，是一種具有單方向透氣功能，具有“分子閥門”效應的透明薄膜。(3)連接VSD材料中穿出的硅塑引流管的三通接頭。(4)負壓封閉引流專用的負壓源。這種吸引機低噪聲，能夠長時間運轉，交替使用，負壓值能在0.017 ～0.060 MPa之間調整。

1.2.2 手術方法 首先要對創面進行清創，因負壓封閉引流有一定程度的清創效果，所以清創應適度施行。對簡單骨折進行內固定或外固定支架固定處理，復雜的骨折留作二期處理。徹底開放被引流區，用VSD材料與全部需引流的創面充分接觸，不留空隙。用三通管將所有VSD材料的引流管合并，再利用透明薄膜封閉被引流區，使之與外界隔絕，最后接通負壓源，就形成了一個高效引流系統。

1.2.3 實施方法 對照組行負壓封閉引流術后在0.017～0.060 MPa的負壓下行持續吸引;觀察組行負壓封閉引流術后先在0.017～0.06 MPa的負壓下行持續吸引，48 h后再改為在相同負壓下行吸2 min停5 min的間斷吸引。

1.3 評價指標

1.3.1 創面清潔時間 指創面從開始進行封閉引流治療到創面情況允許閉合所需的時間。創面清潔允許閉合的標準是:創面干潔，無壞死組織及滲液;創面水腫消退;創面肉芽組織新鮮，呈粉紅色顆粒狀，觸之易出血;創面能保證二期縫合，植皮或皮瓣轉位成功。時間上以行負壓封閉引流術至修復創面前1 d的天數計算。

1.3.2 病人疼痛程度 病人疼痛程度評估采用NRS由病人自我評估疼痛程度，總分為10分，評分1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。疼痛耐受率指輕、中度疼痛的例數占所在組別例數之比。組織學檢查發現創面肉芽組織在負壓封閉引流狀態下第3 d即有肉芽形成，第6 d肉芽量豐富，血管多，部分成纖維細胞變為棱形的纖維細胞，極性明顯，顯示已經發育成熟［2］。而病人大多數主訴疼痛是在術后3～7 d，故本實驗采用3～7 d的數據。

1.3.3 病人睡眠質量 睡眠質量評定采用匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)作為評定工具［3］。劉賢臣等測定的該量表7個成分間的Cronbsch's а系數為0.84，參與計分的18個自我評定問題組合成睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能等7個按0～3等級計分的成分，PSQI總分為累積各成分得分，范圍0～21分，得分越高，表明睡眠質量越差。睡眠質量分級標準為:PSQI≥8分為睡眠差，PSQI 5～7分為睡眠中，PSQI≤4分為睡眠好。

1.4 統計學方法

記錄兩組病人創面清潔時間、疼痛程度評分和生活質量評分，結果應用SPSS 10.0軟件對數據進學統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人創面清潔時間比較(表3)

表3 兩組病人創面清潔時間分布 (d)

對照組創面清潔時間平均為(15.9±6.0)d，觀察組創面清潔時間平均為(12.5±5.2)d，觀察組比對照組明顯縮短，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組病人疼痛程度比較(表4)

表4 兩組病人疼痛程度比較

兩組病人在疼痛耐受率上比較，觀察組比對照組有所提高，但兩組比較無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組病人睡眠質量比較(表5)

表5 兩組病人睡眠質量比較

兩組病人在睡眠質量方面比較，觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 護理

3.1 術后一般護理

病人返回病房后，護士即向麻醉師了解病人術中情況，觀察病人意識變化，常規使用床邊心電監護儀進行監護，每小時監測血壓、脈搏、呼吸與指脈氧1次。觀察病人患肢末端血運及感覺、運動情況并記錄，患肢用軟枕抬高至稍高于心臟水平位，以促進血液循環，減輕肢體腫脹，創面如為肢體背側面，用軟枕使創面懸空，勿受壓。妥善固定引流管，向病人及家屬講解保護引流管不被意外拔出的方法，指導病人進高蛋白質、高熱量、高維生素飲食，適時對病人進行心理護理，說明負性心理對創面愈合的影響及良好的心態對調節機體免疫力的作用［4］。

3.2 負壓封閉引流的護理

3.2.1 保持有效負壓是負壓封閉引流的關鍵 病人術畢回病房，首先連接負壓源，當負壓接通后如VSD材料塌陷緊貼創面，內管形狀明顯凸現，則表示封閉良好，負壓引流有效。如果創面薄膜隆起，泡沫表面出現澤斑，觸摸無硬實感，說明漏氣［5］。觀察負壓源的壓力是否在規定范圍以內，是否有大量新鮮血流被吸出［6］。如有異常，應立即通知醫師處理。對于創面較大，引流較多，負壓吸引力不足，可以采用增加負壓吸引裝置或輪替夾閉辦法處理［7］。

3.2.2 負壓封閉引流瓶的護理 負壓封閉引流瓶的位置應低于創面，以保持引流通暢［8］，每日更換負壓引流瓶，記錄24 h引流液的量、性狀和顏色。更換時要嚴格遵循無菌操作原則，先用卵圓鉗夾住引流管的外端，再關閉負壓源，以保持創面負壓，防止創面分泌物逆流導致創面污染而影響療效。引流裝置應低于患肢50 cm［9］。

3.3 負壓封閉引流維持時間及后期處理

一次負壓封閉引流可維持有效引流3～10 d。若引流未達到預期目的，可重新填入VSD材料，繼續封閉引流，一般不宜超過10 d，因周圍組織在負壓作用下可能“長”入VSD材料而致拔管困難［2］。一般來說，負壓封閉引流拔除指征與傳統引流無區別，因用透明的薄膜封閉，護理上更有利于對創面的觀察。

4 討論

組織學檢查證實，由于負壓的作用，降低了組織間壓力，同時使傷口周圍的氧張力下降，刺激修復的啟動信號，有利于及時清除壞死組織，促使機體分泌纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，傷口內發生纖維蛋白溶解，可增強膠原組織的生長，并創造出加快纖維蛋白溶解的環境，進行自溶性清創［10］。通過應用負壓封閉引流技術使創面內的滲液、液化的壞死組織及時徹底排出體外，減少了毒素的吸收，也隔絕了創面與外界污染環境的接觸。歐美負壓創傷治療學會(negative pressure wherapy，NPWT)的基礎理論研究顯示，在 0.017 ～0.060 MPa的負壓下行間斷吸引法符合VSD材料接觸面下的微循環與組織修復的病理循環周期，有利于細胞的有絲分裂和蛋白合成;有利于各種組織再生和肉芽的生長，加速創傷愈合過程。另外，在肉芽生長階段，病人傷口的敏感度增加明顯，在持續負壓的刺激下神經肌肉會有不同程度的痙攣，會增加病人不適感。本研究顯示，應用負壓封閉引流技術治療四肢外傷時行間斷負壓吸引比行持續吸引縮短了病人創面清潔時間，提高了睡眠質量。

致謝 本文得到廣西桂平市人民醫院骨科蔣禮源主任的指導，在此表示感謝。

［1］ 李 靜.負壓封閉引流治療創傷性軟組織缺損30例臨床觀察與護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(2):79 －80.

［2］ 裘華德，宋九宏主編.負壓封閉引流技術［M］.北京:人民衛生出版社，2003:34，29，8.

［3］ 劉賢臣，唐茂芹，胡 蕾，等.匹茲堡睡眠質量指數的信度和效度研究［J］.中華精神科雜志，1996，29(2):103 －107.

［4］ 開 源.1例多發性深度壓瘡的護理［J］.護理與康復，2005，4(1):72－73.

［5］ 王曉飛，洪九菊.負壓封閉引流技術加外固定器治療68例四肢開放性骨折的護理［J］.中華護理雜志，2008，9(9):789.

［6］ 楊雪燕.負壓封閉引流技術在肢體創面應用中并發癥的原因分析及護理［J］.護士進修雜志，2009，16:1530.

［7］ 朱躍良，徐永清，師繼紅，等.負壓封閉引流技術在肢體創面應用中若干問題的研究［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10:242－244.

［8］ 程 茜.負壓封閉引流治療難愈性創面的觀察與護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(11):99 －100.

［9］ 楊曉蓉主編.骨科傷病護理知識問答［M］.重慶:重慶大學出版社，2006:218.

［10］ Wound Care.Vacuumassisted complex wound closure with elastic Vessel loop augmentation［J］.A novel technique，2003，12(6):12－213.