循證護(hù)理在消化性潰瘍老年患者中的應(yīng)用

陳帆辜瑩

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率為5% ～10%，死亡率為0.5% ～1.0%［1］，而老年患者由于合并疾病較多，病情往往較重，且臨床癥狀不典型，在治療和護(hù)理上都非常棘手，易誤診或漏診，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更高［2］。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣的改變和老齡化人口的增加，消化性潰瘍老年患者發(fā)病率不斷上升，上述問(wèn)題日益突出。2008年6月～2010年6月，我院對(duì)消化性潰瘍老年患者實(shí)施循證護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的96例消化性潰瘍老年患者，均經(jīng)電子胃鏡證實(shí)，其中男57例，女42例。年齡60～88歲，平均(70.4±5.2)歲。胃潰瘍71例，十二指腸潰瘍25例。合并疾病:高血壓33例，糖尿病20例，慢性支氣管炎15例，冠心病10例，腦梗死5例，腦動(dòng)脈硬化3例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各48例，兩組患者性別、年齡、病情、合并疾病等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理。

1.2.1 確定循證問(wèn)題 成立循證小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，兩位護(hù)理組長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，其他9名護(hù)士任組員，小組成員共計(jì)12人。小組成員根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)和查閱相關(guān)資料，通過(guò)共同討論、分析、總結(jié)，選擇以下循證問(wèn)題:(1)心理指導(dǎo)。(2)疼痛護(hù)理。(3)并發(fā)癥護(hù)理。(4)用藥護(hù)理。(5)營(yíng)養(yǎng)飲食。

1.2.2 收集并列出證據(jù) 圍繞循證問(wèn)題，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找證據(jù)。利用CBMdisc和CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，使用關(guān)鍵詞“消化性潰瘍/護(hù)理/心理/疼痛/營(yíng)養(yǎng)/飲食”篩選出密切相關(guān)的題錄并查找原文，進(jìn)行批判性閱讀、討論、分析，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，將收集到的證據(jù)結(jié)合臨床實(shí)際，整理歸納成指導(dǎo)實(shí)踐的方法。

1.2.3 循證結(jié)果與護(hù)理實(shí)踐

1.2.3.1 心理指導(dǎo) 消化性潰瘍是生理和心理社會(huì)因素共同作用的結(jié)果。研究表明，強(qiáng)烈持久的心理壓力易造成植物神經(jīng)功能紊亂，引起胃、十二指腸平滑肌痙攣，促使胃腸道分泌亢進(jìn)，胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃腸黏膜抵抗力下降，導(dǎo)致局部組織易于缺血壞死、潰瘍形成［3］。而老年人多合并心、腦或其他器官系統(tǒng)疾病，生理機(jī)能失常，多會(huì)產(chǎn)生悲觀、焦慮等負(fù)性情緒，情緒波動(dòng)更加重病情惡化。另外，不良的情緒體驗(yàn)常造成老年人的睡眠障礙，可引起胃腸周期性的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，促進(jìn)消化性潰瘍的發(fā)病［4］。應(yīng)全面了解患者的心理、生理和社會(huì)需求，熱情、耐心地向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者正視自己的疾病，自覺(jué)地采取有利于健康的行為，從而幫助患者消除顧慮和抵觸情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心［5］。同時(shí)，在病情允許的情況下鼓勵(lì)患者家屬多探望和親近患者，通過(guò)良好的社會(huì)家庭支持作用，消除患者孤獨(dú)和寂寞感，減輕精神心理壓力。

1.2.3.2 疼痛護(hù)理 老年患者對(duì)各種刺激的應(yīng)激承受能力較低，疼痛會(huì)使機(jī)體免疫力下降，還可導(dǎo)致諸多精神創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者由于胃酸分泌功能下降，痛閾上升，無(wú)痛性潰瘍較多，缺乏典型的節(jié)律性疼痛和周期性發(fā)作［7］，應(yīng)多注意觀察胃部不適、噯氣、流涎、惡心、黑便等癥狀，掌握疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)，并給予相應(yīng)護(hù)理，通過(guò)熱敷、進(jìn)食堿性食物、服用抑酸劑以及通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等分散注意力的方式使疼痛減輕或消失。

1.2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 老年患者機(jī)體器官功能的老化，又多合并高血壓、冠心病等慢性器質(zhì)性病變，血管脆性增加，易發(fā)生潰瘍出血、穿孔、幽門(mén)梗阻甚至癌變。(1)潰瘍出血。是消化性潰瘍最常見(jiàn)并發(fā)癥，60歲以上患者并發(fā)出血可達(dá)50%以上［7］，且時(shí)間長(zhǎng)，難愈合，易反復(fù)，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍易發(fā)生出血，常發(fā)生在病情活動(dòng)或惡化時(shí)，與感染、用藥不當(dāng)、飲食失調(diào)、精神緊張、過(guò)度勞累密切相關(guān)［8］。潰瘍出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少，輕者只表現(xiàn)為黑便，重者出現(xiàn)嘔血以及失血過(guò)多所致循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。因此，在護(hù)理時(shí)應(yīng)認(rèn)真觀察病情變化，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓，記錄尿量、嘔血和便血的量、顏色和性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征兆，盡快采取相應(yīng)措施。(2)穿孔。是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，老年患者因機(jī)體反應(yīng)差，多無(wú)典型癥狀和體征，易發(fā)生感染性休克，并發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的腹痛時(shí)，除詳細(xì)詢問(wèn)病史和仔細(xì)的體格檢查外，還要做腹腔穿刺，必要時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)穿孔時(shí)間、感染和炎癥水腫情況選擇術(shù)式［10］。(3)幽門(mén)梗阻。典型體征為上腹部空腹振水音和胃蠕動(dòng)波，清晨空腹時(shí)插胃管抽液量＞200 ml，即提示有胃滯留。輕者可進(jìn)流食，重者應(yīng)禁食、補(bǔ)液，維持酸堿平衡，必要時(shí)行胃腸減壓。(4)癌變。胃潰瘍有1% ～3%可發(fā)生癌變，老年患者惡性腫瘤比例更高，尤其有萎縮性胃炎伴胃黏膜退化性病變者更易發(fā)生，應(yīng)及時(shí)行幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)，內(nèi)鏡或X線檢查予以鑒別診斷，早行手術(shù)治療。

1.2.3.4 用藥護(hù)理 老年人因臟器老化，對(duì)藥物的吸收、代謝、排泄均有障礙，且常伴有多種慢性疾病，用藥易引起毒副作用［11］。同時(shí)，老年人因衰老，記憶力減退，加之用藥時(shí)間長(zhǎng)、用藥種類多、缺乏正確用藥知識(shí)，常發(fā)生漏服、誤服、服藥劑量不準(zhǔn)，使依從性下降［12］。護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，掌握所用藥物的藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)，準(zhǔn)確、及時(shí)、安全用藥，觀察藥物不良反應(yīng)。臨床上廣泛使用阿司匹林、激素等非甾體類抗炎藥會(huì)對(duì)胃黏膜有損害，導(dǎo)致潰瘍出血［13］，應(yīng)禁用或慎用此類藥物。

1.2.3.5 營(yíng)養(yǎng)飲食 飲食不調(diào)是消化性潰瘍和出血的重要因素［14］。老年患者因各器官功能減退，消化功能下降，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食以高維生素、高能量、高蛋白質(zhì)、低鹽、易消化清淡飲食為主，避免粗糙、辛辣刺激性食物以及濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙酒，避免勞累，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病康復(fù)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

(1)觀察并記錄兩組患者用藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度。用藥依從性和護(hù)理滿意度采用問(wèn)卷調(diào)查法評(píng)價(jià)，用藥依從性分為完全依從、部分依從和完全不依從，以完全依從和部分依從計(jì)算依從性［15］。護(hù)理服務(wù)滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，以非常滿意和滿意計(jì)算滿意度。(2)采用Mc Master問(wèn)卷進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括消化性潰瘍癥狀、心理情感和社交，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s)形式表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用 t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度比較(表1)

表1 兩組用藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(表2)

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求日益提高，呈現(xiàn)出多層次、多樣化、個(gè)性化的需求，傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的單一疾病、經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式已不能滿足現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的要求，而轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的全面的整體護(hù)理，循證護(hù)理概念應(yīng)運(yùn)而生。循證護(hù)理是隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的護(hù)理學(xué)理念，其核心思想就是充分運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)為服務(wù)對(duì)象提供最佳服務(wù)，能最大限度地滿足患者需要，真正體現(xiàn)以人為本的理念，改變了以往以經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)為主進(jìn)行日常護(hù)理工作的習(xí)慣和行為［16］。

消化性潰瘍是一種由幽門(mén)螺旋桿菌引起的胃腸道黏膜節(jié)段性損傷疾病，因其形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍［17］。老年患者因常伴發(fā)心、腦血管等全身疾病，動(dòng)脈硬化程度較高，胃腸道黏膜自身保護(hù)能力及應(yīng)激能力下降，故容易發(fā)生急性胃黏膜病變，且常無(wú)明顯誘因，無(wú)先兆及典型癥狀，并發(fā)癥多，死亡率高，一直是臨床護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

從2008年我們對(duì)消化性潰瘍者實(shí)施循證護(hù)理，充分利用現(xiàn)有研究資源，積極尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證，針對(duì)實(shí)際存在的問(wèn)題制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。本文研究結(jié)果表明，觀察組用藥依從性和護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Korman等［18］證實(shí)McMaster問(wèn)卷對(duì)消化性潰瘍患者具有良好的可靠性與可信度，我們采用該問(wèn)卷進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，循證護(hù)理能有效降低消化性潰瘍老年患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高用藥依從性和護(hù)理滿意度，改善生活質(zhì)量。

［1］ 調(diào)查協(xié)作組.中國(guó)消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告［J］.中化消化雜志，2007，27(2):114 －117.

［2］ 周英勇，葉 東，趙 點(diǎn).老年消化性潰瘍90例臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(4):211 －222.

［3］ 連麗麗，楊素鳳，韋 麗，等.心理社會(huì)因素與老年人消化性潰瘍發(fā)生的關(guān)系及護(hù)理［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，27(22):2262－2264.

［4］ Churin BV，Putiolov AA，Pal ehikov VE，et al.Gastric and small intestine motility inpatients with duodenal ulcer and sleep disorder［J］.Clin Med，1997，75(10):46 －90.

［5］ 鄭福芹.心理支持療法在消化性潰瘍患者中的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(7):1205.

［6］ 李瓊珍，朱 濤.術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)免疫功能的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(2):2251 －2252.

［7］ 袁曉英，向明確，常杭花，等.老年與中青年消化性潰瘍的差異［J］.中華消化雜志，2006，26(3):206 －207.

［8］ 黃 蕓，王章琴.老年人消化性潰瘍出血的臨床觀察與護(hù)理［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32(7):667 －668.

［9］ 翁志熊，余金剛，劉志紅，等.幽門(mén)螺旋桿菌陰性消化性潰瘍并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(25):1－3.

［10］ 王順道.消化性潰瘍穿孔139例臨床分析［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2010，7(2):98 －100.

［11］ 白 嵐.老年期消化性潰瘍臨床用藥的合理選擇［J］.世界華人消化雜志，2003，11(5):649 －650.

［12］ 古婉珠，劉 英，孫業(yè)玲.消化性潰瘍患者治療依從性及其影響因素分析［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，3(19):1779－1781.

［13］ 盧東芳，沙衛(wèi)紅.非甾體消炎藥致老年人消化性潰瘍出血的護(hù)理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(1):155 －156.

［14］ 馮華楊，肖生翠，陳瑰榮，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)消化性潰瘍患者醫(yī)囑依從性及療效影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(8):1419.

［15］ 項(xiàng)安鳳，雷 艷，陳詠梅，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)消化性潰瘍患者遵醫(yī)行為的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(5):18.

［16］ 李曉玲.循證護(hù)理的理論與實(shí)踐［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(24):2211－2214.

［17］ 郭士華.消化性潰瘍126例循征護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(22):39.

［18］ Korman MG.Quality of life induo denalulcer［J］.Seand J Gastroenterol，1993，28(99):28 －31.