內(nèi)窺鏡下肘管減壓術(shù)治療肘管綜合征體會(huì)*

胡瑞斌 魏 鵬 陳 宏 章偉文 滕曉峰 周丹亞

（浙江省寧波市第六醫(yī)院手外科，浙江寧波315040）

肘管綜合征（cubital tunnel syndrome）是指尺神經(jīng)在肘部被卡壓引起的癥狀和體征。1957年，Osborne首先報(bào)道了此病并稱之為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。1958年，F(xiàn)eined和Stratford稱此病為肘管綜合征。尺神經(jīng)受壓后，小指、無(wú)名指和手背尺側(cè)有麻木、疼痛，感覺(jué)減退或消失；受尺神經(jīng)支配的手部小肌肉萎縮，因而出現(xiàn)“爪形手”（小指和無(wú)名指不能伸直），拇指不能對(duì)掌，拇指與食指對(duì)指無(wú)力、手指不能分開(kāi)與并攏等現(xiàn)象。因此寫(xiě)字等精細(xì)活動(dòng)明顯受限，給患者生活、工作上帶來(lái)明顯影響。

筆者所在科室自2007年以來(lái)采用Tsai’s法內(nèi)窺鏡下肘管減壓術(shù)治療肘管綜合征共19例，23側(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共19例23側(cè)，其中男7例8側(cè)，女12例15側(cè)；年齡27～54歲，平均41.3歲。根據(jù)肌電圖：輕度13側(cè)，中度9側(cè)，重度1側(cè)；Dellon分型：輕型15側(cè)，中型7側(cè)，重型1側(cè)。19例患者均無(wú)明顯肘關(guān)節(jié)外翻畸形及肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)異常，肘部B超提示無(wú)肘部異常節(jié)結(jié)形成。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉下，使用無(wú)菌氣壓止血帶，壓力35kPa。病人仰臥，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、外旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋后位。肘下墊高約10cm，便于內(nèi)窺鏡操作。在肱骨內(nèi)上髁與鷹嘴間，做“Z”形切口（圖1）。鈍性分離皮下脂肪組織后，首先確認(rèn)在肱骨內(nèi)上髁支持帶近側(cè)緣下走行的尺神經(jīng)，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。直視下在尺神經(jīng)溝內(nèi)顯露尺神經(jīng)，沿內(nèi)側(cè)肌間隔與尺神經(jīng)之間的皮下脂肪組織間制造約10cm左右的隧道，然后沿隧道插入外套管和內(nèi)窺鏡，向近端可觀察到內(nèi)側(cè)肌間隔和Struthers弓，可在內(nèi)窺鏡下切斷內(nèi)側(cè)肌間隔3～5cm，切斷Struthers弓。先用探針向遠(yuǎn)側(cè)分開(kāi)緊貼在神經(jīng)表面的深筋膜，少許剪開(kāi)深筋膜后使外套管容易插入，直視下將外套管插入屈肌—旋前肌深腱膜的入口部，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，在尺神經(jīng)上方用推刀沿外套管插入（推刀在外套管溝槽內(nèi)滑動(dòng)，不易損傷尺神經(jīng)伴行血管），見(jiàn)圖2。手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)尺神經(jīng)的關(guān)節(jié)支和尺側(cè)腕屈肌肌支。接著再探查肘管下方有無(wú)占位性病變，如有骨棘和腱鞘囊腫可同時(shí)切除。止血，縫合傷口（圖3），置負(fù)壓引流管1條，輔料包扎，石膏托伸肘135°位固定2周。

圖1 術(shù)前切口設(shè)計(jì)

圖2 尺神經(jīng)松解術(shù)中內(nèi)窺鏡下所見(jiàn)

圖3 術(shù)后切口縫合外觀

1.3 術(shù)后處理

藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及鎮(zhèn)痛處理：依托考昔片（杭州默沙東制藥公司）60mg口服，每日一次，或西樂(lè)葆（輝瑞制藥有限公司）20mg口服，每12小時(shí)1次；鹽酸曲馬多緩釋片[萌蒂（中國(guó)）有限公司] 50mg口服，每12小時(shí)1次，共3～5d。彌可保針（衛(wèi)材中國(guó)制藥有限公司）500μg，肌肉注射每日1次，至2周后改口服彌可保片（衛(wèi)材中國(guó)制藥有限公司）500μg，每日3次，持續(xù)6～12周。術(shù)后第二天開(kāi)始手部屈伸活動(dòng)，術(shù)后2周拆除石膏托，拆除縫線。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Wilson和Krout推薦療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：主要癥狀消失，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)切口疼痛為優(yōu)；癥狀基本消失，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)輕度異常，偶發(fā)切口痛為良；癥狀大部分改善，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)部分改善，切口有不適感為可；癥狀、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)均未改善或更差，切口明顯不適為差。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪3～23個(gè)月；平均11.6個(gè)月，患者術(shù)后14側(cè)療效為優(yōu)，7側(cè)為良，1側(cè)位可，1側(cè)為差。23側(cè)均無(wú)明顯切口疼痛不適癥狀。

3 討論

3.1 肘管綜合征手術(shù)治療方法

肘管綜合征的手術(shù)治療方法主要為開(kāi)放性手術(shù)及內(nèi)窺鏡輔助下的肘管切開(kāi)減壓術(shù)。肘管綜合征的開(kāi)放手術(shù)方法分為3類[2]：?jiǎn)渭兂呱窠?jīng)松解術(shù)、內(nèi)上髁切除術(shù)，尺神經(jīng)前方移位術(shù)（皮下、肌間、肌下）。以上三類手術(shù)均需在肘內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)10cm以上縱行切口，否則無(wú)法充分松解。手術(shù)損傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)局部血腫或局部關(guān)節(jié)液漏，以及一過(guò)性肌力下降。隨著光學(xué)儀器和各類手術(shù)器械的不斷誕生，微創(chuàng)治療正越來(lái)越廣泛地替代傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。1994年日本的鶴田[3]和1995年美國(guó)的Tsai[4]首次報(bào)道在內(nèi)窺鏡下作尺神經(jīng)減壓術(shù)。

3.2 內(nèi)窺鏡手術(shù)適應(yīng)證

史其林等[5]提出肘管綜合征中，除有肘外翻畸形、尺神經(jīng)在肘部滑脫、肘部挫壓傷致肘部廣泛瘢痕、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等癥外，余均為內(nèi)窺鏡鏡視下減壓術(shù)的適應(yīng)證。Tsai[6]在對(duì)76例肘管綜合征的內(nèi)窺鏡治療研究后認(rèn)為內(nèi)窺鏡鏡視下減壓術(shù)是治療肘管綜合征的一種有效、安全的方法，特別是對(duì)于輕型和中型患者。同時(shí)在內(nèi)窺鏡下可以充分探查尺神經(jīng)深層，若有局部骨贅或腫物生長(zhǎng)，壓迫尺神經(jīng)，也可在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行切除。回顧我科治療的19例23側(cè)病例，發(fā)現(xiàn)21側(cè)恢復(fù)優(yōu)良，1側(cè)恢復(fù)可，1側(cè)差。此1側(cè)恢復(fù)差的病例，術(shù)前評(píng)估Dellon分型為重型，肌電圖提示尺神經(jīng)重度卡壓。分析原因可能為神經(jīng)重度損傷，瘢痕化，內(nèi)窺鏡下僅能予以肘管切開(kāi)減壓，無(wú)法進(jìn)行從分的神經(jīng)外膜松解，神經(jīng)松解不充分，因此神經(jīng)恢復(fù)不理想。筆者認(rèn)為內(nèi)窺鏡下肘管減壓術(shù)對(duì)于輕中型患者療效確切，但對(duì)于重型患者仍需謹(jǐn)慎選擇。

3.3 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

本術(shù)式在肘部行一“Z”字切口，比開(kāi)放手術(shù)切口明顯縮小，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)能夠充分顯露肱骨內(nèi)髁，可在直視下切開(kāi)肘管，避免損傷尺神經(jīng)及其分支，同時(shí)在術(shù)中伸屈患者肘關(guān)節(jié)，如有尺神經(jīng)滑脫，可直接在小切口下前置尺神經(jīng)。Flores LP[7]指出內(nèi)窺鏡下肘管減壓技術(shù)治療肘管綜合征，與開(kāi)放手術(shù)療效相似，但可以明顯減輕局部組織的損傷，實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)，避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，更早的恢復(fù)工作。Ahcan U[8]也認(rèn)為內(nèi)窺鏡技術(shù)治療肘管綜合征還可能減少術(shù)后痛性瘢痕的形成。總之，內(nèi)窺鏡下肘管減壓術(shù)能有效的解除尺神經(jīng)的卡壓因素，從根本上解除肘管綜合征的病因，同時(shí)該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，局部組織創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕痛較傳統(tǒng)術(shù)式明顯減少，是一種安全、有效，操作簡(jiǎn)單的微創(chuàng)方法，值得推廣應(yīng)用。

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