肺結核咯血70例治療體會

戴淑敏 鄭雪琴

（新疆維吾爾自治區和田地區人民醫院，新疆和田848000）

收集筆者所在醫院2000～2005年間住院治療70例肺結核咯血患者資料，并進行綜合治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例患者均為維吾爾族，其中男38例，女32例，年齡16～83歲，農民39例，工人12例，城鎮居民16例。

1.2 臨床癥狀

咳嗽伴咯血70例，1d咯血量為100～500mL者45例，1d咯血量為500mL以上者25例，伴有結核中毒癥狀者65例，合并慢支肺內感染者28例。

1.3 輔助檢查

X線胸片：浸潤性肺結核16例，纖維空洞性肺結核54例，痰涂片抗酸桿菌陽性者55例，血沉快者62例。

2 咯血的治療

2.1 鎮靜劑的應用

消除患者緊張情緒，安定5～10mg口服或肌注，氯丙嗪10～15mg肌注，每日2次，必要時4～6h 1次，普魯卡因50～100mg加入5%葡萄糖液250mL靜點，每日2次。

2.2 鎮咳藥應用

有劇烈咳嗽者，給復方甘草合劑10～15mL口服，每日3～4次，可待因30mg口服或肌注。

2.3 止血藥應用

咯血量小者，用止血敏、安絡血、維生素K及云南白藥等，可單獨使用，也可聯合使用；咯血較多者，選用立止血1KU肌注或靜推，每天1～4次，6-氨基乙酸4.0g靜推，每日2次。

2.4 血管擴張藥應用

中、大量咯血者，立即注射山莨菪堿10mg，每6小時 1次或10～20mg加入5%葡萄糖液250mL靜點，每日1次，垂體后葉素10u加入20～40mL生理鹽水或25%～5%葡萄糖液中，反復咯血者6～8h重復一次，咯血稍停，用該藥10～20u加入5%葡萄糖液500mL靜點。酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖液250～500mL靜點，大咯血者用5～10mg加入5%葡萄糖液20mL緩慢靜推。頑固性大咯血者，垂體后葉素與酚妥拉明聯合使用，對不能用垂體后葉素的患者可改用普魯卡因。

2.5 激素類藥應用

地塞米松5mg加入5%葡萄糖液20mL靜推，每日2次，連用5d，氫化可的松100～200mg加入5%葡萄糖液250mL靜點。

2.6 其他治療

除上述藥物止血外，可用支氣管鏡確定出血部位，用球囊填塞再滴入腎上腺素或冷鹽水灌洗。

2.7 止血中的護理

（1）絕對臥床休息，多采用平臥位，頭偏向一側或患側臥位，以免血液吸入氣管引起窒息，注意清除口腔及鼻腔的積血，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。（2）嚴密觀察病情：神志、體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，觀察患者皮膚、指（趾）甲及肢端色澤和溫度，觀察咯血量等變化并記錄。（3）安慰患者，消除恐懼心理，以利止血。（4）咯血致窒息的發生，立即體位引流，使患者頭低腳高，拍擊背部，清除血凝塊，用開口器撬開牙齒，掏出口、咽血塊，用導管抽吸鼻、咽、喉部的血塊，必要時做氣管插管或插入氣管鏡或氣管切開，連續負壓抽吸，吸出血塊及淤血。

3 結果

本組病例均屬中、大咯血患者，經止血治療顯效（少于5d咯血停止）35例，有效（多于5d咯血停止）31例，死亡4例，其中窒息死亡2例，因呼吸衰竭死亡2例。見表1。

表1 咯血量與治療結果

4 討論

肺結核大咯血是常見的危重急診，多累及肺功能，動脈系統高壓比肺循環低壓多見，由于支氣管動脈腫大、扭曲、擴張、血管壁變薄，血流量增大，當高壓血流通過發炎和壞死的血管時，必然造成肺功能、靜脈血管破裂，出血兇猛，同時伴有血液存在細支氣管內可導致氣管、支氣管血塊堵塞窒息死亡或失血過多致休克，故大咯血除防治窒息外，最重要是止血措施。

使用血管擴張藥，如阿托品、山莨菪堿、垂體后葉素及酚妥拉明等，以垂體后葉素最重要，可首選，但對高心病、冠心病患者、孕婦慎用或禁用[1-3]。其上述血管擴張藥物作用機制為：（1）解除平滑肌痙攣，改善微循環，可解除肺靜脈緊張度，降低右心房壓力，使心搏出量減少，故肺動脈壓降低，減少肺血流量，利瘀止血。（2）皮膚、四肢、內臟血管擴張，增加血容量，起到內放血作用，從而降低肺血管壓力使血流緩慢，有利于血管破裂處血栓形成而止血。（3）抑制腺體分泌，減少刺激及抑制平滑肌痙攣可緩解咳嗽，利瘀止血。

使用抑制中樞類藥物，如氯丙嗪、普魯卡因等，其作用機制為通過抑制中樞使患者鎮靜、降壓、降低基礎代謝，抑制血管運動中樞，產生較強的血管擴張效應，降低心臟前后負荷，故降低肺循環和支氣管動脈壓，益于止血。

使用激素類藥物，如地塞米松、氫化可的松。作用機制：（1）具有非特異性抗炎、抗過敏作用，穩定細胞膜，減輕局部炎癥反應，并降低毛細血管通透性；（2）降低肝素水平，縮短凝血時間；（3）改變血管壁的反應性，收縮毛細血管壁止血；（4）提高心肌對能量利用，增加心肌收縮力，加大心排血量，從而降低肺血管壓力[4]，但注意時間不宜過長，以免引起并發癥，同時注意加強抗癆、抗感染治療。

除上述藥物止血外，支氣管鏡檢查可確定出血部位，清除氣管內凝血塊，配合支氣管內球囊填塞，滴入腎上腺素或冷鹽水灌洗等，或明確出血部位后行肺切除等可使死亡率明顯降低。

止血過程中，得當的護理措施，是防止和治療咯血性窒息成敗的決定因素之一，不可忽視，需與治療措施同步進行，病房急救用品的準備必須齊全（尤其是準備好喉鏡、氣管插管、氣管切開包及呼吸器以應急用），同時嚴密觀察病情，及時發現有窒息先兆非常重要，以免貽誤搶救時間。

[1]孫永娟，白靚.肺結核大咯血的診治要點[J].臨床肺科雜志，2005，10（2）：216-217.

[2]劉冠軍，王合群，張金良.垂體后葉素與硝酸甘油聯合立止血治療肺結核大咯血[J].臨床醫學，2010，9（9）：103-104.

[3]龐菁.百合固金湯加味合垂體后葉素治療肺結核大咯血110例[J].湖南中醫雜志，2010，26（4）:71-72.

[4]戴英增，王紀傳.大咯血的診治進展[J].中華當代醫學，2004，2（3）：39.