合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折的治療

高永輝 江源 楊軍

（河南信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河南信陽464000）

踝關(guān)節(jié)骨折在骨科創(chuàng)傷中比較常見，涉及下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折處理不當(dāng)易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)后期不穩(wěn)的發(fā)生[1]。回顧筆者所在醫(yī)院2000年1月～2009年12月收治的54例合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例患者，男28例，女26例；年齡22～64歲，平均（36± 12）歲。受傷原因：運(yùn)動損傷12例、扭傷30例、交通傷12例；左側(cè)29例、右側(cè)25例；合并外踝骨折8例、合并內(nèi)踝骨折10例、合并外踝和后踝骨折22例、合并外踝和內(nèi)踝骨折14例。54例患者均進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線和CT檢查。

1.2 分組方法

根據(jù)患者受傷來診時間、局部腫脹情況以及自身經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行分組，其中17例采用閉合復(fù)位石膏外固定方法治療，另37例應(yīng)用開放手術(shù)治療。手術(shù)和非手術(shù)組病例均為閉合性骨折。

1.3 閉合復(fù)位外固定法

受傷后6～8h內(nèi)，局部腫脹不重者，在靜脈麻醉下行閉合復(fù)位，復(fù)位時在縱向牽引下觸及踝關(guān)節(jié)骨折處，進(jìn)行手法復(fù)位，透視下認(rèn)為滿意時維持牽引，足中立位前后石膏夾外固定。必要時在透視下應(yīng)用克氏針進(jìn)行后踝骨折塊的撬撥。術(shù)后及時調(diào)整石膏松緊。局部消腫后改為短腿石膏管型繼續(xù)外固定，共6～8周，然后拆除外固定進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉，并根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重。若傷后局部腫脹明顯者，經(jīng)消腫后再進(jìn)行處理。

1.4 開放手術(shù)法

局部消腫后，采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，合并后踝骨折時取俯臥位。外踝取腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)縱切口，后踝取跟腱旁外側(cè)縱切口，內(nèi)踝則取內(nèi)踝尖弧形切口。外踝骨折可使用不同鋼板，下脛腓聯(lián)合處復(fù)位后通過鋼板使用一枚皮質(zhì)骨螺釘打透三層骨皮質(zhì)進(jìn)行固定。無外踝骨折者經(jīng)皮打入皮質(zhì)骨螺釘。內(nèi)踝骨折固定時注意有無軟組織嵌在骨折中。后踝復(fù)位后以一枚或兩枚空心螺釘固定。術(shù)中均使用透視防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，觀察骨折復(fù)位滿意度及踝關(guān)節(jié)固定后的穩(wěn)定度。術(shù)后即刻進(jìn)行踝泵鍛煉促進(jìn)消腫及關(guān)節(jié)磨造。6周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重，最遲12周內(nèi)取出下脛腓螺釘。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

患者隨訪時拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線。在X線片上測量脛腓間隙寬度、內(nèi)踝與距骨間隙寬度、后踝骨折塊移位程度等。按Olerud評分[2]、Tegner評分[3]、疼痛評分系統(tǒng)評價術(shù)后踝關(guān)節(jié)的主觀感受、日常生活功能及疼痛狀況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)組術(shù)后脛腓間隙寬度（A）、后踝骨折塊移位程度（C）及Olerud評分、Tegner評分、疼痛評分與閉合復(fù)位組相比，效果較好（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)踝與距骨間隙寬度（B）效果相似（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)、評分比較，見表1。

表1 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)、評分比較（±s）

表1 兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)、評分比較（±s）

A（mm） B（mm）C（mm）Olerud評分Tegner評分疼痛評分手術(shù)組1.5±1.2 4.5±1.1 1.2±0.6 89.6±6.2 8.1±1.4 1.2±0.2非手術(shù)組2.7±1.8 3.9±1.3 2.6±1.2 76.1±11.3 5.6±3.1 2.3±0.4 t 2.64 1.21 3.66 5.68 4.11 13.52 P ＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05 ＜0.05＜0.05

3 討論

踝關(guān)節(jié)是一個承重的活動關(guān)節(jié)，為長骨干的骨端，遠(yuǎn)端與不規(guī)則的足骨相關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)周圍有較多韌帶附著，肌腱、血管和神經(jīng)通過，軟組織層次少。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后迅速腫脹，骨-軟骨-韌帶多聯(lián)合損傷，尤其合并有下脛腓韌帶損傷，如治療不當(dāng)往往會遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前認(rèn)為同時固定下脛腓聯(lián)合的切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。本組臨床結(jié)果顯示，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療臨床療效良好。

3.1 軟組織問題

踝關(guān)節(jié)局部軟組織覆蓋少，皮下組織菲薄，骨折早期即可形成明顯腫脹，是早期手術(shù)還是選擇時機(jī)手術(shù)？有報(bào)道認(rèn)為在組織真正腫脹或張力性水泡形成前進(jìn)行手術(shù)，容易操作，預(yù)后亦較理想，提倡踝部骨折應(yīng)盡早手術(shù)[4]。還有報(bào)道認(rèn)為需經(jīng)過處理后局部消腫，度過腫脹高峰后手術(shù)治療。對嚴(yán)重骨折脫位的病例，可以先簡單復(fù)位，再選擇時機(jī)手術(shù)，尤其外踝骨折病例，鋼板內(nèi)固定后局部的手術(shù)創(chuàng)傷往往造成軟組織腫脹，使切口閉合困難，但一般不超過2周。

3.2 內(nèi)固定問題

下脛腓聯(lián)合固定最好在復(fù)位后使用皮質(zhì)骨螺釘固定，根據(jù)局部松弛程度，選擇一至兩枚螺釘，由后向前30度，穿透3層骨皮質(zhì)。有報(bào)道認(rèn)為下脛腓螺釘固定的位置應(yīng)位于下脛腓聯(lián)合上1～3cm，此處不影響下脛腓聯(lián)合韌帶的修復(fù)[5]。也有報(bào)道認(rèn)為螺釘可在踝關(guān)節(jié)面上2cm固定[6]。螺釘固定使踝關(guān)節(jié)可以采取背伸或中立位。螺釘穿透3層骨皮質(zhì)不影響下脛腓聯(lián)合的微動，減少螺釘?shù)臄嗔押退蓜樱话阏J(rèn)為在術(shù)后6～8周時取出，以防意外。

多踝骨折時固定的順序，尤其對于伴有后踝骨折的，有報(bào)道認(rèn)為后踝是下脛腓聯(lián)合韌帶后方的附著點(diǎn)。只有將后踝復(fù)位固定，下脛腓后韌帶松弛才有利于外踝的復(fù)位固定。因此合理的固定順序是后踝、外踝、內(nèi)踝[7]。后踝骨折塊最好用兩枚螺釘固定。

3.3 術(shù)后康復(fù)問題

踝關(guān)節(jié)不僅承重還是活動關(guān)節(jié)，術(shù)后功能恢復(fù)的好壞、快慢很大程度上取決于康復(fù)鍛煉的狀況。一般認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)能夠?yàn)楣钦厶峁┓€(wěn)定的環(huán)境，可以早期不負(fù)重下訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的靈活性。不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后回到工作中的時間要比穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后長2周左右[8]。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)后3周X線片上骨折端沒有明顯移位，且有骨痂形成，即可允許患者負(fù)重[8]。大多認(rèn)為非負(fù)重6周后可以逐漸負(fù)重鍛煉。對于下脛腓聯(lián)合是否帶釘負(fù)重，一般認(rèn)為6～8周取出，至少12周前取出。

合并下脛腓韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折[9]是一個復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療可以很大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，早期有指導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練可以使踝關(guān)節(jié)功能更早地回到日常生活和工作中去。

[1]趙志，周新社，肖玉周，等.踝關(guān)節(jié)骨折的治療與踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后影響因素分析[J].解剖與臨床，2010，15（1）：39-42.

[2]0lerud C，MoIander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg，1984，103：190-194.

[3]Tegner Y，Lysholm J.Rating system in the evaIuation of knee ligament injury[J].Clin Orthop Relat Res，1984，198：43-49.

[4]盧煒，向陽.踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時機(jī)及方式的選擇探討[J].貴州醫(yī)藥，2009，33（5）：441-443.

[5]胡向軍，劉雙會，安志軍，等.合并下脛腓韌帶損傷特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2009，3（3）：296-301.

[6]徐向陽.踝關(guān)節(jié)骨折治療中的幾點(diǎn)新認(rèn)識[J].中國骨傷，2009，22（12）：881-882.

[7]張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折[J].中華骨科雜志，2004，24（1）：61-63.

[8]周健，傅一山，程朝輝.不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后兩種功能恢復(fù)方法的前瞻性評價[J].中華刨傷骨科雜志，2009，11（7）：649-651.

[9]那國巖，韓學(xué)剛，王鵬，等.踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓韌帶損傷的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2005,13（12）：944-945.