加長柄雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折

陳興國

（山東省兗州市第二人民醫院，山東兗州272000）

自2005年3月～2010年9月，袞州市第二人民醫院采用加長柄雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折22例，收到了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男5例，女17例；年齡78～91歲，平均82.5歲。致傷原因：自行車碰傷6例，跌倒摔傷13例，其他傷3例。骨折按Evans分型[1]：ⅡA型5例，ⅡB型4例，ⅢA型8例，ⅢB型3例，Ⅳ型2例。22例均伴有不同程度的內科疾病，其中伴隨2種3例，3種11例，4種5例，5種3例。常見疾病：高血壓病、冠狀動脈硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、腦血管疾病后遺癥、心律失常、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、泌尿系感染、貧血、低蛋白血癥等，所有患者均存在程度不等的骨質疏松癥。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后即行患肢持續皮牽引，完善各項檢查。對合并內科疾病者，請相關科室會診并給予相應治療3～7d，平均4.5d，待病情平穩，排除手術禁忌癥后，再進行綜合評估。完善術前準備，決定手術。患者入院后至手術時間4～8 d，平均5 d，全部采用硬膜外麻醉。

1.2.2 手術方法 患者硬膜外麻醉成功后，取健側臥位，取患側前外側切口，長約10～15cm，縱向切開臀中小肌下緣，顯露骨折部及關節囊，注意保留大轉子處較大碎骨塊及附著的肌纖維，T型切開關節囊，此時可牽引患肢行手法復位，按標準截骨截取股骨距，取出股骨頭后測量股骨頭大小（備用）。以鋼絲或“1”號可吸收線將能夠復位的大小轉子骨塊復位后捆綁固定。將患肢內收外旋，使患肢置于患者前側，足尖朝上，此時不應參照小轉子擴髓，以股骨內外側髁為參照，保持前傾角15°擴髓，維持骨塊復位良好，以骨水泥槍注入骨水泥，安裝加長型（180mm）人工股骨柄及雙動頭人工股骨頭。待骨水泥凝固后，復位髖關節，常規放置引流管，縫合關節囊及各層組織。對于股骨矩嚴重粉碎性骨折不能復位者（Ⅳ型）可不予處理，不以骨水泥重塑股骨矩。見圖1、圖2。

1.2.3 術后處理 所有患者均順利度過手術期。術后常規鎮痛泵鎮痛。手術時間45～90min，平均70min。患者住院日數16～21d，平均18d。術后第1天于床上坐起，開始床上功能鍛煉，練習下肢肌力；術后第3天在家人或助步器幫助下，下床站立逐步行走。術后繼續應用抗生素、活血藥物及抗骨質疏松藥物，繼續治療內科相關疾病。48h拔除引流管，引流量200～400mL，平均300mL，根據術后復查血細胞分析及生命體征，給予0～4U輸血，平均2U。應用抗生素5～7d，平均5.5d。

圖1 術前

圖2 術后

2 結果

1例患者術后墜積性肺炎，1例患者（腦血管后遺癥病人）腦梗死，經積極相關處理，至出院時均已康復。出院時所有患者均能扶助步器行走。髖關節屈曲均≥90°，其中屈曲近110°10例，總滿意率100%。18例患者獲得隨訪，隨訪時間6個月～2年8個月，平均18個月。1例患者出院后1年死于腦出血，1例患者出院后1年10個月死于急性心肌梗塞。

3 討論

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折之一，預后差，病死率高。治療目的是重建股骨近端的穩定性及髖關節功能，使患者短期內下床活動，有效減少并發癥，改善生活質量[2]。骨質疏松是老年人發生骨折的高危因素之一，也是骨折后導致處理棘手的原因所在[3]。老年人特別是高齡老年人因各器官功能下降，均存在不同程度骨質疏松，骨量減少和骨微結構破壞，骨的物理強度明顯降低，骨折固定的可靠性也明顯降低。螺釘對骨的把持力差，術后易產生螺釘退出、切割股骨頭和髖內翻等并發癥。即使行堅強內固定亦不能保證術后早期下床活動，內固定失敗率較高。傳統的牽引等保守治療雖可避免手術創傷，卻使患者長期臥床，易并發致命性并發癥如：墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等，且康復時間長，增加病死率。Horavitz報道牽引治療病死率為34.6%，所以目前牽引治療已較少使用。

本組使用骨水泥型加長高拋無領股骨柄擴髓后注入骨水泥并植入大小貼合良好的股骨柄，此時假體的應力已不在股骨矩處，應力分布于自下而上的假體周圍，因擴髓充分，假體與髓腔貼合度良好，故假體植入后位置穩定牢固，初始穩定性好。

老年人心功能及循環系統功能儲備差，因麻醉及手術創傷、術后滲血等原因易致術后血壓偏低，放置引流管可引流積血、預防感染，觀察引流量，故可根據病情酌情輸血。實踐證明術后酌情輸血有利于病情康復。

老年人抗感染能力差，關節置換術后感染為災難性事故，故術后抗生素的應用較一般患者稍長，本組應用5～7d，待復查血象、血沉、C反應蛋白及體溫、切口等指標均正常后再停用抗生素較為穩妥。術后疼痛不僅使患者煩躁、焦慮，更易引發血壓升高、心臟疾病等病情加重，且嚴重影響術后患肢功能鍛煉，給術后康復帶來極大障礙，故術后鎮痛特別重要，本組患者全部鎮痛，起到非常理想的效果。

實踐證明，應用加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折手術創傷小、出血少、手術時間短、術后下床活動早，患肢功能恢復快，全身并發癥少，能明顯提高患者的生存質量。

[1]陳孝平.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：975-977.

[2]王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關節損傷[M].第2版.北京：人民衛生出版社，1995：587.

[3]黃公怡.提高老年骨折的臨床治療水平[J].中華創傷骨科雜志，2004，6（9）：961-962.