經皮腎鏡碎石術體位的選擇和擺置對手術的影響

李 英 江廣學 李建梅 雷 琳 陳 煥

(廣西醫科大學第一附屬醫院手術室，南寧市 530027)

自從1926年Fernstrom等首先應用經皮腎鏡術治療結石以來［1］，經皮腎鏡(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)治療復雜腎結石已經被學者廣泛接受。經皮腎鏡取石術(PCNL)是目前國內治療腎結石的金標準［2］，已逐漸取代開放性手術而成為治療復雜性上尿路結石的主要方法。PCNL是指通過所建立的經皮腎穿刺通道，在腎鏡直視下，利用取石器械或碎石裝置清除腎盂結石、腎盞結石、輸尿管上段結石的技術［3］，它具有創傷小、出血少、痛苦輕、恢復快等優點。臨床上PCNL多采用俯臥位，但由于一些患者的身體情況不允許，如過度肥胖或合并肺功能障礙等，不能耐受俯臥位。鑒于此，許多學者研究并建立多種其他體位下的PCNL，如側臥位、仰臥位或斜臥位等。但不管采用任何體位進行PCNL，患者術前均必須先擺置截石位進行逆行插輸尿管導管，然后變換成相應體位進行PCNL［4］。

PCNL所采用的手術體位不同，與手術時間長短、術中出血量多少、手術成功率和患者的預后的情況有關聯。合理擺放手術體位是手術成功的基礎保證，手術體位的安置要以既符合手術操作需要，又不過分妨礙患者生理功能為原則［5］。現將PCNL術中體位選擇和擺置對手術的影響綜述如下。

1 截石位

截石位是適用于會陰部和腹會陰聯合手術，是泌尿外科手術中常用的一種體位。進行PCNL手術之前，常規先擺置截石位。

1.1 截石位的擺置方法 擺置截石位之前，要了解患者的既往病史，看是否有骨盆或下肢畸形。擺放截石位時，患者的臀部應略超過背板下沿，充分暴露骶尾部，避免患者腹部血管神經受到壓迫，同時便于醫生進行操作。在近髖關節平面放置擱腳架，根據患者大腿的長度和體位變化而及時調整其升降和前后左右活動，一般為患者大腿長度的

2/3［6］。擱腳架外側緣墊放軟墊，將患者雙腿擱于支腳架上，支架托在小腿肌肉豐滿的部位，并與小腿平行。截石位應保持下肢關節功能位，兩大腿外展成60～90度夾角，雙腿彎度不應超過10～15 cm，以雙腿不妨礙輸尿管鏡的操作為宜，以利于手術者靈活操作［7］。

1.2 改良截石位的擺置方法 采用健側下肢抬高、患者下肢下垂的截石位以便于操作［8］。這種體位使骨盆向患者傾斜，輸尿管鏡進入輸尿管口的角度由銳角變為鈍角，使鏡體與輸尿管能成為一條直線，便于醫生插入輸尿管鏡，并可減少醫生操作時造成的輸尿管的扭曲和損傷。同時，操作者也可在抬高的下肢的下方任意活動，調整輸尿管鏡方向，減少鏡體進入的阻力。然而，這種體位對于髖關節活動受限的疾患如關節炎、骨折等均不能采用。

1.3 并發癥 截石位容易因術中體位擺置不當而引起各種并發癥，給患者帶來不必要的痛苦:如腓總神經損傷［9］、血管受壓造成下肢靜脈血栓形成、骶髂髖關節周圍韌帶和肌肉損傷［10］、體位性低血壓［11］、急性循環功能不全［12］等。

2 俯臥位

俯臥位是目前臨床上經皮腎鏡碎石術經常采用的體位之一，其中一個原因是歷史沿襲因素(經皮腎穿刺造瘺采用的是俯臥位);選擇俯臥位穿刺也被認為可使內臟損傷并發癥的發生率降到最低。

2.1 俯臥位的擺置方法 在腎區腹部下墊一小枕，使患側腹部墊高10～15 cm約成30度角斜位。在患者臉、肘、膝及腳趾部放置軟墊，頸部處于中性位，胸部放置軟墊，使之易于通氣;上肢放在有軟墊的擱手板上，上臂和軀干保持小于90度角［3］。

2.2 俯臥位進行PCNL的優缺點 采用俯臥位進行PCNL手術的優點:一是術中應用C臂X線機可垂直透視以便于定位穿刺;二是穿刺的徑路較平臥位短和直，便于穿刺點的選擇;三是可提供給操作者比較大的穿刺區域及操作空間。其缺點是:體位比較難擺，常需要全麻進行手術。如不使用麻醉鎮靜劑及止痛藥物，患者由于身體本身重力壓迫胸腹，引起肺呼氣末容積及肺活量下降，患者無法耐受長時間的手術而被迫中止手術，影響手術的正常進行。尤其是肥胖患者和肺功能障礙者，更增加了手術的危險性;特別是PCNL處理復雜性腎結石，手術時間較長，患者長時間麻醉狀態下保持俯臥位，極易出現呼吸循環波動，再加上面部朝下，也不便于麻醉師的觀察和開展迅速搶救。俯臥位手術時需墊軟枕，腹部受壓使結腸向側后方移位，增加穿刺時損傷結腸機會;穿刺針與患者體表呈45°～50°夾角，經后腎盞穿刺進入腎盂，如果取患側墊高30°俯斜位，則后腎盞與X線檢查臺約呈80°夾角，此時穿刺針幾乎與臺面垂直，不利于結石沖出［13］。因此，患者長時間俯臥位，容易出現下列并發癥:①長時間俯臥時前額、髂骨受壓而造成局部壞死［14］;②長時間俯臥時眼部受壓，導致視網膜受壓失明［15］;③俯臥位時患者胸腹受壓，影響呼吸和循環，患者長時間難以耐受，出現循環及呼吸困難［16］;④肌肉扭傷、神經損傷、壓瘡等不良事件發生。因此，對于一些高危患者，俯臥位并不是很好的選擇，可考慮選擇其他體位。

3 側臥位

側臥位臨床上應用相對較少，主要用于不能采用俯臥位進行PCNL的患者，如肺功能障礙、脊柱后凸、病態肥胖及年老體弱者。

3.1 側臥位擺置方法 患者身體轉成90度角側臥，患側朝上，雙上肢分別放在擱手板的上下層，并處于功能位。抬高腰橋，使凹陷的腎區逐漸趨于平坦;將背板及下肢適當放低，以擴大下位肋骨與髂嵴間距離，便于暴露。健側下肢屈曲，患側下肢伸直，兩膝之間墊以軟枕，用骨盆固定架固定好骨盆，以免患者滑動和墜床。

3.2 用側臥位進行PCNL的優缺點 側臥位進行PCNL手術的優點:①側臥位擺放容易，患者面部和胸、腹部受壓的風險較低，患者對側體位依從性比較高，特別是高齡合并心肺疾病的患者較易適應;②此體位最大的優點是手術時腎盂位于最低位，擊碎的結石常集中在腎盂，有利于穿刺點的選擇;③呼吸比較容易觀察，一般不需要全麻，基層醫院容易開展和推廣，且費用也更經濟，減少患者的負擔。張安學等［17］采用側臥位行經皮腎鏡取石術治療腎結石73例，取得了滿意的療效。高新等［3］報道應用側臥位在B超引導下行經皮腎鏡碎石取石術，也獲得了成功及較好的療效。此體位的不足之處，是由于操作通道與水平面夾角較大，術中結石不易沖出，同時也存在患者體位不舒適感。

4 仰臥位

仰臥位是根據在俯臥位進行PCNL時，一些患者無法耐受手術而逐漸發展起來的一種新的經皮腎鏡手術體位。

4.1 仰臥位的擺置方法 患者取平臥，患側必須靠近手術床沿，用自制水袋抬高30度角(根據體型和病情選擇不同規格水袋)。同側的手臂可懸掛在頸部上方的麻醉架上，要固定好以避免患者活動，并防止牽拉過度而損傷臂叢神經。

4.2 采用仰臥位進行PCNL的優缺點 仰臥位進行PCNL的優點:①體位舒適，術前無需特殊練習;②仰臥位時，PCNL通道與水平面夾角小，術中碎石易沖出;③醫生操作方便，可同時經尿道及經皮腎通道雙向操作，無需更換體位;④減少工作人員的工作量，縮短手術時間和麻醉時間，提高了手術效率;⑤仰臥位患側腰部墊高30度角，結腸向前內側移位，大大減少了結腸損傷的可能性，仰臥位對呼吸系統和血液循環系統不會造成明顯影響。心肺功能較差者亦可進行此類手術。患者臉部朝上，便于麻醉師的觀察和發生意外時的及時搶救。

不過，采用仰臥位進行PCNL也有它的缺陷:仰臥位使術野暴露受限制，穿刺時腎臟較易被穿刺針及筋膜擴張器推動向前內上方移位，導致建立的通道較深，不容易使重度積水的腎盞擴張而導致尋找困難［3］。碎石取石時間延長，發生殘石的概率較大。同時穿刺時不容易避開腎血管的密集部位，易致腎血管損傷，術中出血量增多，也可能會增加結腸損傷的風險。

5 斜仰臥位

斜仰臥位是隨著患者對手術舒適性要求的提高，克服仰臥位經皮腎鏡取石術的缺陷而發展起來的，斜仰臥位在治療腎結石上有其一定的優勢。

5.1 斜仰臥位的擺置方法 墊高患者肩部和臀部，使身體略向對側傾斜30～45度角，并做好對側身體的保護，防止患者墜床。黃健等［18］報道，患者先平躺在自制的體位架上，手術時托起可活動的墊板，使患者保持45度角斜臥體位，在墊板的一側中部有一40 cm×20 cm的缺口，此缺口正好對著患者腰部，可供手術穿刺用。

5.2 斜仰臥位的優缺點 斜仰臥位下施行PCNL，高血壓、冠心病及不同程度的通氣功能障礙患者術中呼吸比較通暢，無呼吸困難發生，提高了患者耐受手術的能力，降低了手術風險［19］。另外，斜仰臥位擺放相對比俯臥位要簡單，患者面部和胸腹部沒有直接受壓的風險，舒適性較俯臥位有所增加，而且便于麻醉監護，未見呼吸不暢等胸部受壓的并發癥。造瘺通道較仰臥位、俯臥位更符合手術需要，利于術中快速碎石和取石。有報道說斜仰臥位腎臟前移不明顯，而結腸相對前移，減少了結腸損傷的機會。但仍有尿漏、腎周圍血腫、繼發性出血等并發癥的發生。

陳彤等［20］采用斜仰臥位PCNL治療32例復雜性腎結石，平均手術時間為(103±18)min;9例患者因術中或術后大出血需輸血治療，輸血率28.1%，無腸道或胸膜損傷并發癥發生。黃健等［19］采用患者斜臥位45度角體位下腰部向患側拱出施行經皮腎鏡取石術，手術療效顯著。文獻報道，斜仰臥位和俯臥位PCNL結腸損傷發生率分別為0%和0.3% ～0.8%［21，22］。因此，采用斜仰臥位較傳統的俯臥位更為安全［22］。

綜上所述，以上各種體位經過臨床實踐和驗證，均能夠滿足經皮腎鏡取石術的手術需要。經皮腎鏡取石術治療上尿路結石具有創傷小、安全高效和恢復快的優勢，可以使具有適應證的患者避免開放手術，而術中正確適宜的體位選擇和擺置能夠更好地輔助手術的完成和提高手術質量，減輕患者痛苦和經濟負擔。因此，經皮腎鏡取石術的合理治療方案，對患者術中體位擺放，充分的術前鍛煉，護理措施的干預，是手術成功的關鍵和重要保證。

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