纖維喉鏡加喉息肉鉗在環杓關節脫位復位術中的應用

余建居 黃 華 韋春教 覃 靜

(廣西河池市第三人民醫院五官科，河池市 547000)

全身麻醉氣管插管、食道鏡檢查插胃管、喉外傷等均可引起環杓關節脫位，若未予以及時手術治療，日久環杓關節固定，可遺留永久性發聲困難［1］。但由于環杓關節脫位復位術常在局部麻醉下進行，清晰地顯示喉腔、患者的合作尤其重要。并且環杓關節的解剖位置隱蔽，手術成功率不高。我科2006年至2010年在纖維喉鏡+喉息肉鉗下對13例環杓關節脫位患者行杓狀軟骨撥動術，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男8例，女5例;年齡23～65歲，平均43.5歲。全身麻醉氣管插管致脫位11例，插胃管致脫位2例，均為單側脫位;其中左側脫位11例，右側脫位2例;向前脫位3例，向后脫位10例。

1.2 治療方法 采用日本產的奧林巴斯纖維喉鏡及其配套的彩色監視顯像系統，畫面可放大數倍。患者先取坐位，頭緊靠頭枕，1%丁卡因少許行口咽噴霧表面麻醉，5 min后如無不適，則繼續噴霧咽喉腔及鼻腔各2～3次，鼻腔另噴呋麻滴鼻液2次，以充分收縮鼻腔黏膜。然后患者取平臥位，纖維喉鏡自鼻腔進入，清晰顯示喉腔。從纖維喉鏡滴入1%丁卡因1～2 mL，在纖維喉鏡監視下滴于會厭、梨狀窩及杓狀軟骨區域處，做到麻醉充分，丁卡因總量約3～4 mL，不超過60 mg［2］。如為左側環杓關節后脫位，則將纖維喉鏡頭端置左側梨狀窩，旋轉纖維喉鏡，使其正面對準左側環杓關節后外方，在患者發“依”音時，按下UP鍵，用纖維喉鏡頭端將杓狀軟骨推向前內側;如為右側環杓關節后脫位，則將纖維喉鏡置于右側梨狀窩，同法進行。如一次不能成功，可重復進行。如為前移位，則由助手持纖維喉鏡，在纖維喉鏡監視下，術者一手持喉息肉鉗由口腔進入，將鉗頭置于杓狀軟骨前外方，在患者發“依”音時向后內方撥動，撥動后讓患者發“依”者，以便了解復位是否成功，如復位后患者發音立即好轉，說明復位成功，否則需重復進行。但環杓關節脫位時間較長者，剛開始復位也可能發音無明顯好轉，但并不一定是復位失敗，可觀察1周再作下一步處理。

1.3 療效標準 痊愈:術后1個月，言語清晰，無聲嘶喉痛，無呼吸困難，檢查見雙側杓狀軟骨對稱，聲帶運動好，閉合可;顯效:術后1個月無呼吸困難、聲嘶，喉痛有好轉，檢查見患側杓狀軟骨可活動，患側聲帶運動差，閉合呈裂隙或三角狀;無效:術后1個月體征、癥狀改善不明顯，或無改善者［3］。

1.4 結果 術后1個月隨訪，痊愈5例(38.46%)，顯效4 例(30.76%)，無效4 例(30.76%)，總有效率為69.23%。

2 討論

環杓關節脫位包括杓狀軟骨脫位和半脫位，一般認為環杓關節脫位的發病率較低，隨著外科手術的進步，全麻下氣管插管所致醫源性的環構關節脫位呈明顯上升趨勢。環杓關節脫位病因有多種，大部分學者認為環杓關節脫位繼發于氣管插管、插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷。絕大多數病例經過及時復位治療后痊愈，但也有患者自己堅持言語訓練，最后矯正發聲，甚至個別患者因嘔吐瞬間出現杓狀軟骨自發性復位現象［3］。既往行環杓關節復位基本在間接喉鏡或直接喉鏡下操作。此二種方法之優點為操作簡單，可單人完成，缺點是視野小，欠清晰，操作準確度差，常需反復撥動多次才能復位到正中位，如患者咽反射敏感，常無法進行手術。纖維喉鏡+喉息肉鉗下行杓狀軟骨撥動術有以下優點:①纖維喉鏡自鼻腔進入，不影響復位器從口腔操作，不需患者自拉舌頭，對于咽部反射敏感者尤其適用;②對于環杓關節后脫位的患者，可單獨使用纖維喉鏡完成，大大減輕患者的痛苦，對于需要多次復位的患者而言，此優點尤其明顯。③纖維喉鏡操作在監視器下進行，對同行間學術交流及教學均有明顯幫助。在治療中筆者體會到環杓關節脫位復位術的療效與能否早日診斷與治療密切相關，一般在發病一周內發現并治療，其效果較理想，一個月后才發現者則效果較差。此外，對于咽部反射嚴重者，無法進行纖維喉鏡+喉息肉鉗下環杓關節脫位復位，是否能行全麻手術尚需進一步研究。

［1］葉輝信，藍 浪，朱 靈.插管致環杓關節脫位13例臨床分析［J］.廣西醫學，2001，23(4):976 －977.

［2］孫陸軍，孫光炎，姚和遷，等.全身麻醉插管致環杓關節脫位的原因、預防及處理［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(9):425－426.

［3］鐘 權，周小林.喉動態鏡下行杓狀軟骨撥動術18例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(10):468－469.