微創治療腦膠質瘤的圍手術期護理體會

朱桂英 陳淑芳 梁冬梅

(廣西貴港市人民醫院，貴港市 537100)

腦膠質瘤是常見的顱內惡性腫瘤之一［1］，手術切除是目前主要的治療手段。隨著顯微神經外科技術的發展，微創手術治療腦膠質瘤取得了良好的臨床效果。但微創手術不可避免地存在有并發癥，為早診斷、早治療圍手術期并發癥，提高療效，需要護理人員前瞻性地護理和觀察病人。我院2003年1月至2010年6月，開展微創手術治療腦膠質瘤患者56例，經過有效的護理干預，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

本組患者56例，其中男性38例，女性18例;年齡8～56歲，平均45.2歲。病灶部位:額顳葉26例，中額葉10例，額頂葉12例，顳頂葉8例。病理類型:星形細胞瘤30例，少枝膠質瘤15例，膠質母細胞瘤7例，室管膜瘤4例。術中腫瘤全切除40例，次全切或大部分切除18例。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 手術對患者來說是一種強烈的心理刺激，緊張、焦慮是患者普遍存在的負性情緒。微創手術是一種新的手術方式，手術能否達到預期療效、手術的徹底性等顧慮都會極大地影響患者情緒。情緒緊張引起交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，血壓升高，將會增加麻醉危險性，還會影響手術的正常進行。故術前的心理護理就顯得尤為重要，應充分評估患者的心理狀態，予以有針對性的心理指導，并用通俗易懂的語言及簡單的圖文給患者介紹手術的優點及成功的病例，減輕其思想負擔，調整心態，主動配合手術;同時技巧地說明手術可能出現的并發癥，使患者及家屬客觀地了解手術。

2.1.2 其他護理 向患者及家屬說明留置尿管及頭部備皮的意義，講明留置尿管后的護理常識。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后常規輸氧及監測血壓、脈搏、呼吸、脈氧，并做好呼吸系統、循環系統、腎功能的監測。注意蘇醒未拔管期間患者的安全，避免發生墜床或自行拔管的現象。予超聲霧化吸入，以減輕呼吸道黏膜水腫，保持頭高位，減少肺部并發癥的發生。

2.2.2 頭部引流管的護理 引流管必須妥善固定，避免受壓、打折，保證引流通暢。密切觀察腹腔引流液的性質、顏色、量。正常每天引流量應不多且逐漸減少，顏色由深變淺;如引流液過多過快且顏色鮮紅時，則提示合并出血，立即報告醫生予以及時處理。

2.2.3 并發癥的觀察及護理

2.2.3.1 高熱 原因可能是下丘腦功能受損，體溫調節功能障礙，或下丘腦產生無菌性腦膜炎及手術所致血性腦脊液刺激引起［2］。本組42例出現發熱，有的甚至高達41℃。要嚴密監測體溫變化、熱型及持續時間，以鑒別中樞性高熱、感染性發熱。中樞性發熱的特點為:突然高熱，體溫可直線上升，達40℃ ～41℃，持續高熱數小時至數天直至死亡;或體溫突然下降至正常;軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側溫度可不對稱，相差超過0.5℃;還表現為全身皮膚干燥、發汗減少、四肢發涼，血常規白細胞計數正常，或總數雖高，分類無變化。感染中毒癥狀可不明顯，無發抖、顏面及軀體皮膚潮紅等，氯丙嗪或冷敷治療有效，抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)無效。術后早期應每4 h測體溫1次，降溫過程中要防止凍傷、低溫寒戰和血管痙攣。高熱時唾液分泌減少，有利于細菌生長，易并發口腔炎和口腔潰瘍。要協助患者做好口腔護理，并囑清醒者多飲水，口唇干裂者涂保護油。高熱患者機體代謝增高，機體消耗多，要予高能高熱量飲食。

2.2.3.2 意識障礙 多由丘腦下部受損或顱內壓增高引起。顱內壓增高原因有術后腦積水、硬膜下或硬膜外血腫、繼發性腦水腫等。應密切注意患者的神志改變，觀察其表情與姿勢，并定時喚醒患者作簡單的對話，如無反應則進一步行疼痛刺激，即采取壓迫眶上神經或用手捏胸大肌外側緣等方法觀察患者的反應。尤其術后72 h內要觀察患者有無惡心、嘔吐及傷口張力增加、頸強直等癥狀，注意觀察引流液顏色及量，保持引流管暢通。對有意識障礙者，采用Glasgow昏迷計分法評價意識程度。本組42例伴有意識障礙，38例考慮為腦水腫、顱內壓高引起，經及時發現給予脫水、利尿等處理后意識恢復;4例 Glasgow評分低至8～9分，查CT示手術部位出血，行急診血腫清除術治愈。故密切觀察患者的神志變化，及時發現意識障礙并予以處理尤為重要，以免貽誤搶救時機，造成嚴重后果。

2.2.3.3 尿崩癥 多為腫瘤累及或手術損傷下丘腦引起，以多尿為主要表現，一般尿量≥250 ml/h達2 h以上或24 h＞4 000 mL，重癥甚至可達10 000 mL。護理的關鍵為嚴密觀察尿量，及早發現并處理:①嚴密觀察并記錄每小時尿量并測定尿比重，診斷后遵醫囑予抗利尿激素，以控制尿量。②嚴密觀察用藥效果及用藥的反應，垂體后葉素有升高血壓的作用，應使用輸液泵輸入，以保證用藥效果及患者安全。③要維持水電解質酸堿平衡。本組13例患者并發尿崩癥，經處理后均得到控制。

2.2.3.4 電解質紊亂 與下丘腦受損、內分泌功能紊亂以及術后脫水劑應用有關。表現為低鈉血癥、高鈉血癥、低鈉或高鈉血癥交替出現等，以低鈉血癥為主［3］。可導致周圍循環衰竭、心律失常、意識障礙，甚至休克、抽搐、昏迷、腦疝等嚴重后果。①低鈉血癥的護理:本組有低鈉血癥18例，多在術后1周內出現，表現為疲乏、厭食、惡心、嘔吐、尿量增多、尿比重下降等。要監測電解質的變化，按醫囑靜脈補充等滲鹽水或高滲鹽水，清醒患者予含鹽高的飲食或飲鹽水，意識障礙的患者經胃管注入含鹽的食物或水。②高鈉血癥的護理:本組有4例并發高鈉血癥，表現為口渴、尿少、尿比重高、口唇干燥、皮膚彈性降低等。采用5%的葡萄糖或注射用水補液，鼓勵意識清醒的患者經口攝入，昏迷患者每隔2 h胃內注入溫開水200 mL，并限制鈉的攝入。

2.2.3.5 癲癇 本組有7例發生癲癇，可能與術中腦葉受牽拉和術后低鈉血癥、代謝性酸中毒等有關［4］，要嚴密觀察并做好防范及搶救措施。預防措施有術前口服丙戊酸鈉0.2 g，3次/d，術后肌注安定10 mg或魯米那0.1 g或遵醫囑預防性使用抗癲癇藥。癲癇發作時注意保持呼吸道通暢，及時應用抗癲癇藥物，必要時注射鎮靜劑如安定或魯米那;在患者床旁加床擋，備開口器、舌鉗等。

2.2.3.6 消化道出血 因丘腦、腦干受損及應用腎上腺糖皮質激素引起應激性胃黏膜糜爛、潰瘍導致出血。要了解患者有無排黑便或嘔血，有無面色蒼白、血壓下降或不穩定、脈搏細速等情況。診斷后讓患者絕對臥床，頭偏向一側，保持呼吸道通暢;安慰患者，使其保持情緒穩定。少量出血無嘔吐時予溫涼流質飲食，出血停止后改為半流食，飲食應富營養，易消化，少渣，無刺激性［5］;大量出血時禁食。治療上遵醫囑靜滴洛塞克、立止血，同時用冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶口服，可直接收縮胃黏膜血管起到止血作用。本組有10例發生消化道出血，經過及時治療和精心護理，癥狀得以控制，患者順利康復。

3 討論

腦膠質瘤在中樞神經系統疾病中較常見，手術是其最基本的治療方法。由于手術時的損傷，術后出血、腦水腫、血性腦脊液的刺激以及脫水劑的應用，術后并發癥多，臨床表現復雜，對護理人員提出了更高的要求。全面掌握該病的特點和特征以及并發癥表現，進行詳細的觀察、細致的護理、周密的計劃，是護理工作的關鍵。護理人員應注意觀察患者病情變化，及時匯報并遵醫囑用藥，采取相應的護理措施，減少或控制并發癥的發生，以保證患者安全度過術后危險期，促進并發癥的恢復。我們針對以上可能出現的并發癥采取相應護理干預后，本組56例患者均沒有因并發癥引起病情惡化。可見，只要提高對腦膠質瘤術后并發癥的認識，嚴密觀察病情變化［6］，采用有效的防治措施，就能最大限度地減少或控制并發癥的發生，提高手術成功率，促進患者順利康復。

［1］ 王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005: 536－537.

［2］ 吳衛平.中樞性發熱［J］.中國實用內科雜志，2000，20(11): 650－652.

［3］ 李 英.鞍區腫瘤術后水鈉代謝紊亂的護理觀察［J］.中國臨床神經外科雜志，2004，9(6):229－231.

［4］ 楊學軍.治愈惡性膠質瘤從理想到現實:臨床醫生還應該做些什么［J］.中國現代神經疾病雜志，2008，8(5):373.

［5］ 程 潔.124例腦膠質瘤術后的護理觀察［J］.中國醫藥導報，2010，7(10):180－183.

［6］ 蘭 艷，杜 蕓，青 燕，等.鞍區腫瘤術后并發癥的觀察與護理［J］.廣西醫學，2003，25(8):1559－1560.