LEEP刀宮頸錐切術的并發癥分析及手術技巧

韋麗芳

(廣西中醫學院第一附屬醫院婦科，南寧市 530022)

LEEP刀于20世紀80年代問世，目前已廣泛應用于臨床，但有關并發癥國內報道并不多。本文對2008年1月至2010年12月我院門診LEEP刀治療宮頸病變468例進行分析，進一步探討LEEP在治療宮頸病變過程的安全性和有效性及注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月在我院門診就診的宮頸病變患者 468例，年齡 21～59歲，平均33.59歲，其中20～29歲 48例占 10.25%，30～39歲290例占63.67%，40～49歲118例占25.21%，≥50歲12例占2.56%。468例均為經產婦。患者多因陰道分泌物增多、外陰不適、腰骶部墜脹、性交出血等就診。宮頸病變情況如下:診斷性錐切185例占39.5%;治療性錐切283例(主要是宮頸CIN，宮頸管贅生物，宮頸管黏膜外翻、宮頸因產傷而致形態失常、宮頸肥大并多個納氏囊腫等)占60.5%。

1.2 臨床診斷 根據宮頸病變三階梯式診斷程序診斷，均有宮頸刮片(傳統巴氏分級)或者液基薄層細胞學檢查(TCT)、宮頸活檢結果(陰道鏡下多點活檢)。診斷性錐切必須有細胞學或陰道鏡檢查有異常，治療性錐切必須有宮頸活檢結果。

1.3 治療方法

1.3.1 器械 采用國產金科威公司生產LEEP電波刀，頻率3.8 MHz，透熱輸出功率及電凝功率30～40 W。

1.3.2 手術方法與切除范圍 于月經干凈3～7 d內，檢查陰道分泌物正常、血常規和凝血功能正常方可行手術。先行陰道鏡檢查，宮頸敷5%醋酸棉球行醋酸白試驗、碘試驗以確定病變范圍。根據病變性質和范圍選用不同型號的三角形電極切割組織，LEEP標準錐切術:先用三角形電極刀順時針自4點進入旋轉切除病變組織，被切除的宮頸管組織深度達1 cm以上，寬度在病變范圍外3 mm。止血時改用球形電極。標本用10%甲醛液固定，石蠟包埋切片，HE染色。術畢宮頸創面予呋南西林粉消炎，口服抗生素5 d，止血藥7 d。

1.4 術后隨訪 術后每周隨訪1次，記錄陰道出血、分泌物、宮頸修復情況等內容。術后2～3個月，陰道鏡復查并做宮頸細胞學檢查，兩次正常后改每半年1次。

2 結果

2.1 手術情況 手術時間2～30 min，平均7.8 min;做大錐切(切除直徑 ＞3 cm)98例，中錐切(切除直徑1.5～3 cm)252例，小錐切(切除直徑＜1.5 cm)118例。小錐切組術中平均出血5.92 mL，中錐切組術中平均出血13.18 mL，大錐切組術中平均出血15.12 mL;出血大于50 mL有36例，其中2例術中出血達100 mL，其余病例術中出血均少于15 mL。有1例術中陰道側壁損傷，需縫扎止血。

2.2 術后隨訪情況

2.2.1 術后出血情況 所有病例術后第6～10天開始出現少量黃水樣分泌物或血性分泌物，持續4～20 d，其中29例陰道出血量如月經量，經陰道填塞云南白藥紗布止血，另有7例出血量多，總量達100 mL，須再次經球形電極電凝止血，術后出血總發生率7.69%。

2.2.2 感染情況 12例(3.2%)出現盆腔感染，表現為陰道分泌物黃色，有異味，下腹隱痛，宮頸有觸痛，子宮有壓痛或附件區壓痛。因隨診及時，未出現發熱或腹膜炎體征的患者。

2.2.3 愈合情況 術后4～8周行陰道鏡檢查，382例的宮頸完全修復，形態正常，鱗柱交界可見，但鏡下為鱗狀上皮，稱為治愈;61例術后4個月宮頸口仍見粉紅色柱狀上皮，最大直徑達1 cm，陰道鏡下見腺體開口，醋白上皮，少數有接觸性出血，稱宮頸管黏膜增生;25例頸管恢復自然形態，外觀光滑，但化生的上皮下見充盈的血管，有些血管增粗呈斑片狀，陰道鏡下移行區內無醋白上皮，稱紅斑形成。宮頸管粘連者3例(0.64%)。

3 討論

3.1 LEEP刀治療的并發癥分析 從本組病例看，并發癥主要為術中術后出血、感染、頸管粘連，總的發生率為10.89%，與章文華報道［1］一致。術中出血是難以避免的并發癥，中錐切組與大錐切組出血量無差異性，但大、中錐切組與小錐切組的出血量有顯著差異。術后出血發生在大、中錐切組，考慮與創面較大、術中電凝止血、術后脫痂所致。宮頸錐切術后，由于創面組織壞死出血，破壞了宮頸及陰道的生理環境及其免疫功能，一方面為寄生在陰道宮頸的病原體提供了良好的生存繁殖條件，同時由于宮頸及陰道局部免疫功能降低致抗感染能力下降，使外來致病菌得以“乘虛而入”，增加感染的風險。錐切術后感染的程度依據機體的抗病能力而有不同結局，年輕、機體抗病能力較強時，感染僅限于宮頸創面局部，臨床癥狀輕微;而年長體弱的患者，致病病原體可沿生殖道黏膜上行蔓延、或經創面淋巴管及血液循環致感染擴散，引發子宮、輸卵管內膜炎甚至盆腔炎［2］。頸管周圍反復電凝止血，易致術后粘連。術后宮頸管黏膜增生是最為困擾臨床醫生的并發癥，發生原因不甚清楚，考慮與雌性激素高低、陰道內局部環境有關，有待進一步研究。

3.2 手術技巧 ①減少出血:電切功率過大或過小均易導致出血。因此，所用機器的最佳切割功率是先決條件［3］。我們采用金科威公司生產的LEEP刀，頻率3.8 MHz，電切功率30～40 W、電凝30 W較為合適。另外，旋切速度要適中，過快易導致出血，過慢易導致組織碳化，或切除組織斷裂，不完整。宮頸4點和8點鐘處有小血管，極易引起出血，切除時最好從4點鐘開始，可避免4點鐘處出血及宮頸上唇的出血而影響操作。切除后先用宮頸鉗或卵圓鉗夾住出血點，在鉗子的縫隙間電凝，可減少出血量。不出血的創面不要電凝，減少結痂面積，避免日后脫痂造成大出血。②避免宮頸管黏膜增生:增生原因目前不明，可能與局部的慢性炎癥刺激有關［4］;或體內雌性激素水平較高，宮頸管內柱狀上皮過度增生。如病人出現性交出血，可陰道上藥，充分消炎，改善陰道內微生態環境，部分患者可治愈，必要時再次手術切除增生的黏膜。我們的體會是手術切除的深度最好在1～1.5 cm，可適當燒灼頸管口，但應避免粘連。③避免粘連:避免過多燒灼的頸管黏膜，手術結束前以探針出入頸管幾次，以確保通暢。

［1］ 章文華主編.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:104.

［2］ 段 華.宮頸錐切術的并發癥與處理［J］.實用婦產科雜志，2009，25(7):393－394.

［3］ 楊 芳，黃鳳萍，謝 穗，等.LEEP術在宮頸病變診治中的臨床應用［J］.中國當代醫藥，2010，17(11):151.

［4］ 狄 文，戴 嵐.慢性宮頸炎的最新診治策略［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(1):6－8