微創經皮腎輸尿管鏡碎石術治療腎及輸尿管上段結石252例

甘偉勝 孫杰明 黃映善 陳 儉

(廣西南寧市紅十字會醫院泌尿外科，南寧市 530012)

微創經皮腎鏡碎石術(minimal invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)應用于臨床發展很快，已成為治療上尿路結石的重要手段。我院2002年1月至2010年6月采用微創經皮腎造瘺，輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石治療腎及輸尿管上段結石252例，取滿意療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者252例，男189例，女63例。年齡21～71歲，平均(42.4±16.8)歲。病程5～116個月，平均(19±6.3)個月。其中腎結石183例，輸尿管上段結石58例，腎及同側輸尿管結石11例;單發性結石132例，多發性結石120例;結石大小1.0 cm×0.6 cm～2.6 cm× 5.3 cm;249例有不同程度的腎積水。曾行體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗39例，19例有腎輸尿管開放手術史。患者術前均常規行泌尿系B超、尿路平片(KUB)+經靜脈尿路下行造影(IVP)或逆行尿路造影等檢查確診;部分病人必要時行CT檢查。術前合并尿路感染22例;合并腎功能不全2例。

1.2 手術方法 有尿路感染的患者術前需要抗感染治療控制后再行手術;對無尿路感染的腎及輸尿管上段結石的患者，采用持續硬脊膜外阻滯或全麻。器械為德國狼牌WOLF8/9.8輸尿管硬鏡、氣壓彈道碎石機、取石鉗、液壓灌注泵、電視攝像系統、腎穿刺針、腎微穿刺擴張器及斑馬導絲。術中采用C臂X線機監視下或B超定位。先取截石位，患側輸尿管逆行插入4 F～5 F輸尿管導管并留置，留置尿管;再改俯臥位，在腎區腹部下橫行墊一10 cm左右高的墊枕，調整頭、腳稍低，使腰背部盡量成一水平或稍拱，取11肋間、腋后線和肩胛下角線之間的范圍為穿刺點，視結石部位，決定進針點，腎穿刺針進入集合系統，拔出穿刺針芯有尿液流出為穿刺成功標志;引入直徑為0.89 mm斑馬導絲，在穿刺點皮膚作5 mm長小切口，在確定斑馬導絲已在集合系統內后退出穿刺鞘;在導絲引導下逐步用筋膜擴張器以F8至F16～18擴大通道留置Peel-away薄鞘，建立經皮腎輸尿管鏡工作通道;沿工作通道置入WOLF8/9.8輸尿管鏡觀察結石情況找到結石并直視下調整Peel-away鞘深度盡可能達到結石部位，拔出斑馬導絲;用氣壓彈道碎石機將碎石擊碎，利用脈沖式水流把碎石沖出體外，小于工作通道不易沖出的結石可用取石鉗取出，檢查未見結石殘留拔出輸尿管導管。置入F4.5雙J管作為支架和內引流，經Peel-away鞘置入F16硅膠管一條作腎造瘺管，縫合固定于皮膚。術后4～6 d后拔除，拔管前復查KUB確定是否需二期取石。

2 結果

252例患者中，245例成功施行mPCNL一期取石;6例因出血視野不清，留置腎造瘺管夾閉2 h，5～7 d后經此通道二期取石成功;1例穿刺置斑馬導絲失敗改開放手術。平均手術時間(76±17)min;碎石、取石時間15～35 min，平均26 min;出血量20～200 mL，平均71 mL;手術過程中無胸腹腔臟器穿刺損傷、輸尿管穿孔、大血管穿刺損傷及不可控制的大出血;術后無腎臟持續出血、腎周積血積膿、尿漏、膿腎等嚴重并發癥;所有患者術中均未輸血;術后輸血1例，為拔出腎造瘺管時出現大出血，經止血輸血處理1 d后控制。術后4～6 d拔除腎造瘺管，5～7 d后拔除尿管，一個月后回院膀胱鏡下拔除雙J管，如需ESWL治療的可適當延長拔管時間。術后住院5～14 d，平均住院時間8 d。術后拔出腎造瘺管前復查KUB，215例結石一次取凈，一次結石清除率85.32%(215/252)。36例施行二期取石，二期取石成功27例;9例殘留結石者輔以ESWL治愈。術后均行生命體征監測，對有腎積膿或手術時間較長者，術后予以加強抗感染處理。本組術后體溫＞38.5℃以上51例，持續3 d以上15例，3～5 d后體溫恢復正常，未有感染性休克發生。術后1個月復查KUB，總清除率為99.6%(251/252)。出院后122例得到隨訪3～52個月，B超、KUB、IVP及CR等顯示，患者腎臟積水有不同程度減少，腎功能不全改善，無輸尿管狹窄發生。結石復發3例。

3 討論

腎輸尿管結石是泌尿外科的常見病、多發病。傳統治療方式有ESWL和開放手術。ESWL治療結石仍是目前治療腎輸尿管結石的常用方法。適合直徑≤2 cm的結石，方法簡單，效果好;直徑≥2 cm的結石如采用ESWL治療，腎損害及輸尿管石街形成的可能性會增加［1］，多選擇開放手術。開放手術雖然療效確切，但因為創傷大病人術后恢復慢已逐漸被腔鏡技術取代。腔鏡泌尿外科技術的快速發展為腎及輸尿管結石的治療提供了廣闊的前景。在經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管結石中，對位于輸尿管上段的結石，因為結石上方的輸尿管多有擴張，在碎石時結石可能被沖擊松動后上移進入腎盂腎盞導致碎石失敗，降低了清除率，只作為輸尿管中、下段結石治療的首選方法［2］。經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)的出現為逐漸取代開放手術治療上尿路結石成為可能。傳統的PCNL治療上尿路結石雖然碎石率高、術野清晰，但經皮腎工作通道需擴至F30～26，對腎損傷較大，術中大出血的可能性增大，術后恢復較慢，限制了其臨床推廣。上世紀90年代，李遜等提出了微創PCNL技術，隨著器械的改善和手術技術的提高，目前mPCNL已成為治療上尿路結石的有效方法［3］。mPCNL通過微創建立16F～18F經皮腎通道，在輸尿管鏡直視下用氣壓彈道碎石機擊碎并取出結石。其原理是在輸尿管鏡直視下將壓縮的空氣驅動碎石器手柄內的子彈體脈沖式撞擊結石。微創經皮腎取石術治療上尿路結石具有以下優點:經皮腎微創通道只有16F～18F，對腎臟損傷較小，降低了術中大出血的發生率，使腎損傷及出血兩大并發癥大大降低，提高了手術安全性;輸尿管鏡直視下碎石、取石，而且可反復取石，結石清除率高;因損傷小，術后恢復快，縮短了住院時間，降低醫療費用，符合現代醫學向微創發展之趨勢。

mPCNL手術中如何盡量避免并發癥的發生尤為重要，術中大出血是最嚴重的并發癥，一旦出現大出血雖經積極治療仍有腎被切除的可能。大出血多數是由于穿刺時損傷到血管所致，因此，穿刺時盡量避開血管密集區域是手術成功的關鍵。在腎解剖中我們知道，腎動脈多數從上盞后方經過，上盞的前后方有微動脈密集分支，手術中穿刺此處有可能引起血管損傷，導致大出血及腎臟功能障礙的危險性增大。Muzrakchi等［4］的資料顯示，選擇腎上盞作為穿刺入路引起的并發癥發生率最高，而選擇腎中盞途徑的安全性相對較高。近年隨著穿刺水平的提高，有學者在C臂X線機動態監視下選擇腎竇作為穿刺點入路，引起大出血的可能性更低。術后感染是mPCNL的另一個嚴重并發癥，有報道部分患者在取石術后出現持續高熱，嚴重的導致感染性休克，危及生命，所以對行mPCNL術的患者術后出現的發熱，應引起重視，盡早積極治療［5］。本組對有腎積膿或估計手術時間較長者的病例，術前及術后都給予加強抗感染治療，一般3～5 d后體溫都能恢復至正常水平，本組病例無感染性休克的發生。

為提高手術安全性手術過程中，遇到如下情況應留置造瘺管行Ⅱ期手術:①術中因出血而手術視野不清，雖然經處理后仍無法繼續手術者;②腎積膿且膿液較稠者;③較大結石，估計一次取凈操作時間過長者。

嚴格掌握手術適應證和提高mPCNL手術技巧是治療腎輸尿管上段結石成功的關鍵，我們的體會是:①術前留置輸尿管導管，持續注水入腎盂人工制造“腎積水”經皮腎穿刺較易成功;同時在碎石過程中可阻止擊碎的結石碎片落入下段輸尿管，預防結石殘留;②適應證要嚴格掌握，對位于第5腰椎橫突水平以上的輸尿管上段的結石較適合行mPCNL治療，否則輸尿管鏡較難達到結石部位，致使手術失敗;③對于輸尿管上段結石穿刺點部位盡可能高，穿刺點一般取11肋間隙與腋后線交點處盡量穿腎中盞，這樣可以減少出血和避免損傷胸膜，其次為腎上盞，目的是使輸尿管鏡能盡可能順利達到輸尿管上段結石處，便于碎石;④有條件的可行B超和X線C臂機雙重定位引導的mPCNL，可以提高建立經皮腎鏡工作通道的準確性及安全性［6］。穿刺后拔出穿刺針芯有尿液流出，引入的斑馬導絲必須確定已在集合系統內再行擴張，最好在C臂X線機監視下確定進入腎盂輸尿管后擴張。因為對于無腎積水或腎積水少的病例斑馬導絲置入時，有可能未能進入集合系統，導致隨后的擴張失敗。本組早期有1例病人因斑馬導絲脫落到腎盂外導致擴張失敗而改開放手術;⑤在行mPCNL中，我們認為在放置Peel-away鞘時，盡可能接近腎輸尿管結石。最好將結石套住固定，這樣碎石時結石不易滑動，使碎石更快，已粉碎的結石也能順著Peel-away鞘沖出體外，減少碎石殘留，避免結石散落。⑥術中有明顯感染的或手術時間較長的患者，術后應加強抗感染和對癥治療，防止有感染性休克或敗血癥的發生。⑦由于老年患者機能減退，代償能力低，手術中的各種改變有可能會導致出現代謝性酸中毒，術中應加強監護和及時糾正酸中毒，盡量縮短手術時間［7］，手術時間長的可改二期取石。

微創經皮腎鏡碎石取石術治療腎及輸尿管上段結石具有創傷小、手術安全、取石方便且可反復取石、并發癥少、殘石率低等特點。而且其術后恢復快，住院時間短，是目前治療結石的重要手段之一。

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［4］ Muzrakchi AA，Szmigielski W，OmarAJ，et al.Is the 10th and 11th intercostal space a safe approach for percutaneous nephrostomy and nephrolithotomy［J］?Card Inter Radio，2004，27(5):503－504.

［5］ Tefekli A，Karadag MA，Tepeler K，et al.Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system:looking for a standard［J］.European Urology，2008，53(1): 184－190.

［6］ 劉 剛，梁建波.B超X線聯合引導下微創經皮腎鏡治療無積水腎鑄型結石［J］.微創醫學，2006，1(3):165－166.

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