微創經皮腎鏡治療輸尿管上段結石臨床體會(附500例報告)

梁聰

(廣西欽州市第二人民醫院泌尿外科，欽州市 535000)

隨著體外沖擊碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、逆行輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)及經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)等技術的普及與日益完善，傳統開放式手術已基本消失。對于輸尿管中、下段結石的首選URL基本被公認，但輸尿管上段結石由于獨特的空間位置結構和其引起的病理生理異常等原因，在微創治療方式的選擇上仍存在爭議。對輸尿管上段結石采用ESWL的成功率不高，而URL容易發生結石移位、入鏡困難或輸尿管損傷等并發癥，因此均受到不同程度的限制。近年來腔內醫療設備及技術得到快速發展和提高，而微創經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)因其清石率高、創傷小、恢復快、并發癥少等優點，成為上尿路結石的較理想方法。我院采用微創經皮腎造瘺輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石術治療500例(524側)輸尿管上段結石，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例的入選標準:術前均行尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVP)、B超、血生化等檢查診斷為輸尿管上段結石，且不伴有其他嚴重內科疾病和手術禁忌證;輸尿管結石位于L4平面以上至腎盂輸尿管交界處。本組500例(524側)均為2006年4月至2010年8月我院收治的輸尿管上段結石患者，其中男302例(318側)，女198例(206側)，年齡19～69歲，平均49.5歲。病程3個月至11年。328例B超顯示合并不同程度腎積水，其中輕度積水177例，中度積水119例，重度積水32例。結石位于左側253例，右側223例，雙側24例。結石大小1.0 cm×1.5 cm～1.6 cm×2.3 cm。合并腎積水348例，其中輕度257例，中度72例，重度19例。其中術前因各種原因造成ESWL失敗69例，URL失敗78例，MPCNL治療腎結石術后殘石落入輸尿管上段17例，既往開放性手術結石復發21例。術前合并尿路感染21例，高血壓61例，糖尿病23例，冠心病31例。其中31例尿路感染者術前均采取積極抗感染及對癥處理，正常后再進行手術。

1.2 方法 均采取持續硬膜外麻醉，患者先取膀胱截石位，于患側將F5或F6輸尿管導管逆行插入輸尿管內至上段結石處，并留置導尿管，然后改為俯臥位，腹部墊軟枕使腰背部成低拱狀平面。采用C臂X線或B超定位，X線定位者需經輸尿管導管注入造影劑行集合系統顯影。選擇第12肋下、肩胛下角線與腋后線之間作為合適穿刺點，以18G～16G腎穿刺針穿刺進入腎集合系統，發現尿液溢出或有空落感表示穿刺成功，置入斑馬導絲或安全導絲。穿刺鞘周圍作約0.5 cm大小切口，退出穿刺鞘，在導絲引導下以筋膜擴張器擴張通道，從8F開始依次以2F遞增，將通道擴張至F16后退出擴張器，保留Peel-away軟剝皮鞘于通道內，建立起良好的經皮腎鏡通道。以Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡進入通道，在灌注泵的沖洗下找到腎盂輸尿管連接處并向下尋找輸尿管上段結石，采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機將結石粉碎。利用高壓脈沖水流和逆行留置的輸尿管導管人工注水的雙重作用將碎石沖出，較大碎石可用異物鉗取出，依次檢查各部是否有殘余結石，有則予以清除。術畢常規留置F6 D-J管及F14～20腎盂造瘺管，退出鏡鞘。

2 結果

本組500例中采取單通道碎石467例，雙通道碎石33例，建立通道后均行碎石、清石術，手術時間30～70 min，平均46 min，其中處理結石時間為20～40 min，平均29 min。9例重度腎積水患者穿刺有膿性尿液者先留置F16腎造瘺管，充分引流及積極抗感染后，擇期進行手術，其余489例均行Ⅰ期碎石、清石術。14例術后需行輔助ESWL。本組結石清除率為97.2%(486/500)。術后住院時間5～10 d，平均7 d。術后出現發熱(38.5℃以上)并持續2 d以上者33例，其中6例＞39℃，經積極抗感染及對癥處理后均恢復。本組均穿刺成功，無胸膜及腹腔臟器等穿刺損傷，無術中、術后大出血及嚴重感染、引流系統損傷等。術后1～2周拔除腎盂造瘺管，拔管前常規夾閉管腔并觀察情況，3～5周后拔除雙J管。381例獲隨訪2～12個月，平均8個月，348例腎積水中，326例完全消除，17例有輕度腎積水，5例有中度腎積水。無手術死亡病例，隨訪期間所有患者均未發生腎功能受損、腎結構異常、結石殘留或復發現象。

3 討論

輸尿管上段結石治療方法較多，影響ESWL碎石成功率的關鍵因素是結石大小，＜10 mm輸尿管上段結石可首選ESWL治療，但對＞10 mm結石效果顯著降低，成功率僅為50% ～61%［1，2］。URL治療輸尿管結石安全、有效、微創，尤其適用于輸尿管中、下段結石，可作為首選治療方法，但對輸尿管上段結石碎石成功率僅為64%。其主要失敗原因為結石上方輸尿管擴張，碎石時結石容易返腎，其次是輸尿管結石上段結石位置偏高，輸尿管上行難度增大，此外，為了進鏡順利及保持視野清晰而采取的增高進水壓力等措施容易造成腎臟內壓力過高或過多液體吸收，導致術后發生腰痛和高熱等并發癥。mPCNL同樣具有微創、恢復快、并發癥少等優點，可通過建立微創經皮腎通道、順行輸尿管硬鏡直視下進行碎石和取石，是近年來廣泛開展的輸尿管上段結石的治療術式［3］。該法有效地解決了重度腎積水輸尿管迂曲或結石下方輸尿管炎癥狹窄造成的經尿道逆行輸尿管進鏡困難的難題，其經皮腎通道僅需擴張至F16，安全可靠，使腎臟創傷降至最低，避免了開放性手術創傷大、并發癥較多的問題，同時結石清除率很高，術后恢復快。Karamia等［4］報道應用mPCNL及URL治療直徑10 mm以上的輸尿管上段結石患者，結果mPCNL碎石成功率為100%，URL僅為51.4%(其中34.2%結石返腎、14.2%結石未完全擊碎)。本組行 mPCNL結石清除率為 97.2% (486/500)，與文獻報道相近。結合文獻報道［5，6］及近年來的手術經驗，我們認為MPCNL治療輸尿管上段結石適應證為:①結石位于L4平面以上至腎盂輸尿管交界處，直徑≥2.0 cm;②輸尿管上段結石息肉包裹、嵌頓或合并腎積水嚴重導致的輸尿管扭曲，行ESWL無效或URL手術失敗;③腎結石治療后殘石下移至輸尿管上段;④ESWL無法處理的輸尿管上段結石或ESWL術后殘石;(5)尿道改造手術后輸尿管鏡無法逆行進入。

選擇合適的穿刺點及穿刺方向以建立適當的經皮腎通道是MPCNL手術成功的關鍵。我們選擇第12肋下、肩胛下角線與腋后線之間離結石最近皮膚處作為合適穿刺點，以與水平面約30°～60°并與患者脊柱垂直的方向進針，以腎臟中后盞穿刺為主，有利于處理輸尿管位置較低的結石及輸尿管梗阻。穿刺過程應采取“寧淺勿深”的方式邊旋轉邊進針，有尿液或液體涌出即表示穿刺成功。依據術前影像學檢查并于術中擺動和轉動輸尿管鏡尋找、確定結石，調整Peel-away薄鞘推入輸尿管，以合適的角度和深淺抵住結石直視下碎石，防止碎石在水壓作用下上移進入腎盞而導致結石殘留。近年來隨著經皮腎鏡手術技術的不斷成熟和改進，術后并發癥明顯減少。張琦等［7］報道手術并發癥主要包括術中術后出血、腎集合管穿孔或撕裂、臨近臟器損傷、術后高熱、感染性休克等。Mahmoud等［8］報道PCNL治療上尿路結石中50.8%的患者出現并發癥，其中發熱占27.6%，輕微出血占7.6%，尿路感染3.5%，腎絞痛和輸尿管上段梗阻分別為3.2%和2.9%。本組應用微創經皮腎造瘺輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石500例，33例術后出現38.5℃以上發熱并持續2 d以上，其中6例在39℃以上，經積極處理后均痊愈，未發生胸膜及腹腔臟器等穿刺損傷，以及術中、術后大出血和嚴重感染、引流系統損傷等嚴重并發癥，是較為理想的治療方式。

［1］ Johns L，Tricia DG，Mantu G，et al.Treatment of proximal ureteral calculi:Holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.J Ural，2002，167(5):1972－1976.

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［3］ 邱小東.微創經皮腎鏡取石術在輸尿管上段結石治療中的應用研究［J］.中國現代醫生，2009，47(23):11－12.

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［5］ 張慧民，裴 瓊，才勝勇，等.微創經皮腎鏡取石術治療復雜性輸尿管上段結石70例臨床觀察［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，16(3):255－256.

［6］ 劉洪新，張愛民，單金海.微創經皮腎鏡取石術治療上段輸尿管結石27例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):109－110.

［7］ 張 琦，魯 軍，夏術階，等.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石［J］.中國內鏡雜志，2007，13(7):687－691.

［8］ Mahmoud O，Gunnar WN，Katrin H，et al.Percutancous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access:experience from over 300 cases［J］.BJU，2005，96(6):875－878.