急診介入動脈栓塞在產后出血中的應用

蘇江

(柳州醫學高等專科學校第一附屬醫院放射科，柳州市 545002)

產后出血是指產婦在胎兒娩出后24 h內失血量達500 mL以上，是分娩期常見嚴重并發癥，也是產婦死亡的主要原因［1］。傳統上此類病例若經保守治療無效，為挽救生命往往采取雙側髂內動脈結扎或(次)全子宮切除術。前者手術難度大，技術要求高，據報道成功率僅42%［2］。后者雖然可達到止血目的，但是以器官的喪失為代價，并由此引起一系列生理、心理的變化，影響患者的生活質量［3］。隨著介入動脈栓塞術在治療急診大出血中的技術日漸成熟，近年來已成功用于產后出血患者的搶救［4］，減少了患者致殘風險，提高了患者生命質量及家庭穩定，減少了醫患之間糾紛發生。本文收集我院2007年1月至2010年12月期間行急診介入動脈栓塞治療產后出血患者32例臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者初產婦21例(12例剖宮產，9例自然分娩)，經產婦11例(4例剖宮產，7例自然分娩)。年齡21～38歲，平均27歲。出血量700～3 000 mL，平均1 500 mL。其中宮縮乏力性出血19例，軟產道裂傷9例(其中宮頸裂傷2例，陰道裂傷7例)，胎盤因素性出血4例(其中胎盤殘留3例，胎盤植入1例)。

1.2 介入治療方法 對患者在抗休克治療的同時，采用Seldinger技術經一側股動脈穿刺，常規放置5-F導管鞘，在數字減影血管造影術(DSA)監視下將5-F專用子宮動脈導管置入對側髂總動脈，行造影了解出血部位及出血動脈分支。根據造影結果選擇子宮動脈或髂內動脈前干行栓塞治療。栓塞劑使用1～2 mm大小的明膠海綿顆粒(同時注入抗生素)。栓塞完畢后將導管退至髂總動脈再次造影，證實靶血管栓塞成功后，將導管成袢后進入同側髂總動脈，同法行動脈造影及栓塞。

2 結果

32例患者均一次介入栓塞成功，其中24例行子宮動脈栓塞術，8例行髂內動脈栓塞術。手術用時40～80 min，平均(55±5)min，術后5～20 min陰道流血停止。術后26例患者出現不同程度臀部或子宮疼痛，18例患者出現37.5℃～38.8℃低熱，16例出現下肢乏力麻木。經對癥處理，上述癥狀均在3～7 d內緩解消失。隨訪患者最長48個月，最短4個月，未再出現異常出血，均有月經來潮。

3 討論

3.1 產后出血介入治療的理論基礎 女性生殖器官主要由雙側髂內動脈及卵巢動脈參與供血，而髂內動脈為終末支，這為產后出血介入治療的實施提供了較為理想的血管解剖基礎。產后出血介入治療就是通過插管到髂內動脈，造影顯示出血部位后，將栓塞劑注入到病區血管內，阻斷血流，并在血管內引起血小板凝集和纖維蛋白沉積，形成血栓，達到栓塞出血動脈的目的。同時由于子宮血供減少，子宮平滑肌纖維缺血缺氧而導致收縮加強，從另一方面控制出血。

3.2 產后出血介入治療的術式和栓塞劑的選擇 產后出血的介入治療有兩種術式可供選擇。一為經皮雙側髂內動脈栓塞術(IIAE);二為經皮雙側子宮動脈栓塞術(UAE)。兩者均屬經導管動脈栓塞術(TAE)的范疇。筆者認為，產后出血患者病情多數危重，搶救生命第一位，此時首選IIAE，不必強調超選擇性插管，當導管進入髂內動脈，避開臀上動脈即可進行栓塞。如果患者一般情況較好，同時術者插管技術相對熟練，可選用UAE，超選擇至出血動脈如子宮動脈行栓塞治療，以減少并發癥的發生［5］。本組病例行IIAE 8例，UAE 24例，效果均滿意。

目前動脈栓塞材料主要有明膠海綿顆粒及聚乙烯醇(PVA)顆粒。因PVA為永久性栓塞材料，如顆粒大小及用量選擇不當，可出現臟器壞死及異位栓塞，國外文獻已有報道。明膠海綿顆粒為中短期栓塞劑，比較安全，它具有以下優點:①明膠海綿栓塞劑是無毒、無抗原性的蛋白類物質，其海綿框架可被紅細胞填塞，在血管內引起血小板凝集和纖維蛋白沉積，并引起血管痙攣而達到較好的栓塞效果。②新鮮明膠海綿是可吸收的中效栓塞劑，14～19 d吸收。子宮動脈復通后可保全子宮的功能，且最大限度地避免栓塞后并發癥的發生。③新鮮明膠海綿只能栓塞至末梢動脈，不能栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，保證了毛細血管小動脈平面側支循環的通暢，使子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器可獲得少量血供，不至于出現盆腔器官壞死。本組所有病例均使用明膠海綿顆粒，栓塞效果良好。

3.3 并發癥的處理及注意事項 TAE治療產后出血的并發癥較少，常見的主要有子宮、臀部的疼痛、中等程度的發熱及下肢乏力、麻木等［6］。本組26例出現子宮、臀部疼痛，18例出現發熱，16例出現下肢乏力麻木。一般不需特殊處理，對癥處理即可。其他并發癥，如動脈內膜損傷、動脈痙攣、誤栓塞等，只要操作熟練，一般少見。但是TAE治療產后出血也不是沒有風險的，有以下幾點必須注意:①因產后出血為急危重癥，在搶救時必須爭分奪秒。術者須具有豐富的插管經驗和嫻熟的技能，方能在股動脈搏動極弱的情況下準確的穿刺，短時間內將導管送入髂內動脈或子宮動脈，完成栓塞術。②產后出血由于出血量多，產后虛弱，機體抵抗力低下，極易導致致病菌的入侵。因此術中在導管插管到位后，推注廣譜抗生素是必需的。③科室內組建一支具有快速反應能力的介入團隊，有一套完整的應急預案和操作規程，能有條不紊地開展搶救工作，在最短時間內完成手術，將術中危險降到最低限度。

總之，動脈栓塞術的治療產后出血效果好，手術時間短，恢復快，創傷小，止血迅速而徹底，可重復，不良反應小，保留生殖功能，易被育齡婦女接受，值得大力推廣應用［7］。

［1］ 全國孕產婦死亡監測協作組.全國孕產婦死亡監測結果發現［J］.中華婦產科雜志，1999，34(11):645.

［2］ Hsin-hung W，Yeh GP.Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique［J］.Obstet Gynecol，2005，105(5):1176－1178.

［3］ Marcovic I，Rosenzweig BA，Brill AI，et al.Cervical pregnancy:case reports and a current literature review［J］.Obstet Gynecol Surg，1994，49(1):49－55.

［4］ 程志剛，劉應軍，吳 偉，等.介入治療在急診大出血中的應用［J］.微創醫學，2007，2(6):602.

［5］ 陳春林.介入治療在產后出血中的應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(2):78.

［6］ 陳春林，劉 萍，馬 奔，等.對重度產后出血介入治療安全性的評估［J］.中華圍產醫學雜志，2002，5(3):186.

［7］ 覃紅梅，吳先榮，劉家朋.髂內動脈栓塞術治療難治性產后大出血40例臨床分析［J］.廣西醫學，2009，31(1):138－139.