蘇州市醫療保險實現醫保“五統一”的問題和對策

陸 姝，陸林春

（1.中山大學環境科學與工程學院，廣東 中山 510006；2.江蘇省常熟市人力資源和社會保障局，江蘇 常熟215500）

蘇州是江蘇省的東南門戶，上海的咽喉，蘇中和蘇北通往浙江的必經之地，京滬鐵路、京滬高鐵（在建）和多條高速公路貫穿全境。蘇州共轄6個市轄區（金閶區、滄浪區、平江區、虎丘區、吳中區、相城區），代管5個縣級市（常熟市、張家港市、太倉市、昆山市、吳江市)。市區戶籍人口240.21萬人。全市暫住登記人口472萬(2009年數據)。蘇州是中國經濟高度發達的地區，是江蘇省的經濟中心、工商業和物流中心城市，也是重要的文化、藝術、教育和交通中心。2009年全市實現地區生產總值 7740.20億元，按可比價計算比上年增長11.0%，按戶籍人口計算的人均GDP則達到了11.72萬元，已經成為全國人均產出最高的城市之一[1]。

蘇州市是列入國家醫改第二批的試點城市，1997年初蘇州市全面啟動，各縣市同步全面推開。各縣市根據國家、省的醫改實施方案，周密部署，深入調查研究，組建經辦機構，制訂了結合各市實際的醫療保險辦法和相關的配套政策，在運行中各地不斷完善政策和管理辦法，特別是從“三二一”（即：三個目錄、二個定點、一個結算辦法）著手，確保了基金的安全運行。各縣市在基金征收、費用控制、運行監管等方面形成了各自的特色，確保了個人帳戶和統籌基金的雙節余。根據國家和省對統籌城鄉一體發展的要求、提高醫療保險統籌層次的需要、廣大參保人員在大市范圍內的高速流動實際等，探索蘇州大市范圍內醫療保險實現“五統一”，具有重要的現實意義。現就對蘇州市醫療保險實現 “五統一”面臨的問題和對策作一探討：

1 蘇州市醫療保險“五統一”的內容

經過3年的時間，到2011年，蘇州大市范圍內將實現“五個統一”[2]。一是覆蓋范圍統一，即在蘇州市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員；六級以上殘疾軍人；在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員是醫療保險覆蓋的全部對象。二是保障項目統一，即確立醫療保險參保人員的門診個人帳戶待遇、門診統籌和住院統籌待遇相同的保障項目。三是待遇標準統一，即參保人員的門診和住院醫療費用報銷待遇標準一致。四是醫療救助辦法統一，即建立包括醫療保險的保費補助、醫療費用的實時救助和年度救助相同的救助辦法統一。五是管理制度統一，即實現醫療保險的藥品目錄、診療目錄、服務標準設施的三個目錄全部相同。也就說，以后無論是昆山、張家港還是其他蘇州下屬縣區的參保人員，在蘇州范圍內的醫療費用，不管各地的繳費籌資水平如何，醫療保險報銷項目和水平都是一樣的。

2 蘇州市醫療保險“五統一”的意義

2.1 為實現蘇州大市醫療保險統籌奠定基礎

隨著改革深入、經濟和社會的發展，社會保險的大市級統籌[2]也必將成為現實，蘇州作為是全國改革發展的示范區，理應走在改革的前列。因此，蘇州市在實現醫療保險大市統籌前探索性地先走一步“五統一”，確實是英明之舉，既能確保大市范圍醫療保險改革穩步有序發展，又能向醫改更高的深度和廣度推進，在實現“五統一”的基礎上再向大市統籌高度順利跨越。

2.2 為實現參保人員就醫“一卡通”做準備

在實現醫療保險“五統一”的基礎上，各地社會保險信息管理系統也就有基礎實現全市的統一，各地的醫療保險經辦機構、各地的醫保定點單位，全方位聯網運行，廣泛實現聯網實時結算，不管是轉院轉診，還是異地居住，醫療資源廣泛便利共享，便捷地刷卡結算醫療費用，將會極大地方便參保人員在大市范圍內就醫購藥，在人員高速流動的今天無疑是一項便利的舉措。

2.3 大大減少了醫療保險關系轉移

在信息化、交通快速發展的時代，跨區和跨市就業、短期靈活就業的人群與日俱增，由于醫療保險本身具有的即時性特點，因此，醫療保險關系也隨勞動關系而頻繁轉移，而且可能在辦理轉移關系期間發生的醫療費用，就得不到應有的報銷待遇。所以，在蘇州大市范圍內實現“五統一”后，參加醫療保險的人員走遍蘇州大市的每個角落也不用轉移醫療保險關系，也能實現就近即時刷卡結算醫療費用。

3 蘇州市醫療保險“五統一”所面臨的困難

3.1 市、縣市、區政策存在差異較大

由于蘇州市出臺的醫療保險政策僅適用于市本級，對各縣市、區僅有指導性意義，可參照執行。在實際工作中各縣市制訂相應政策時，多多少少有些增加或刪減、擴大或縮小，因此造成蘇州與各地，各地與各地之間出現差別。例如，門診待遇方面：個人帳戶用完、自負段結束后，有的地方實行門診醫療費用定額封頂，有的地方則以若干門診慢性病病種限定額報銷，有的地方則暢通無阻、只在一定費用時進行合理性的審核。門診醫療費用的待遇差別相當大。住院費用報銷上，各地設定的起付段、醫療費用分段、分段報銷比例及封頂標準不同，其費用報銷差距也較大。盡管這幾年各地在向相對統一的標準靠攏，但是這種靠攏只往高的靠，不能往低的靠，給不同地區之間帶來一定的基金風險。

3.2 醫療保險管理信息系統不同，異地刷卡結算費用難實現

1997年，蘇州全市列為全國第二批試點城市后，各縣市醫療保障制度改革紛紛啟動，各地各自開發了醫療保險管理信息系統，各成體系、各自獨立，再加上醫療機構費用結算系統更是由醫療機構各自開發，醫療保險與醫療機構接口標準不同，存在不少問題。所以，蘇州大市范圍內醫療保險費用真正實現聯網實時刷卡結算還有一定的困難。

3.3 “五統一”對醫保基金安全存在一定影響

由于基金的征收管理仍由各地各自運行，多層次醫療保障體系不完全相同，征收比例、繳費基數還存在一定差距，所以各地人均征收的基金量也有差別。但是，按照“五統一”的要求，醫療保險支出的標準已經剛性化，甚至向高標準靠攏。再加上各縣市醫療保險運行管理水平、定點醫藥單位管理和費用控制意識的差距，以及定點單位醫療費用的結算辦法還存在一定差別，使本來就脆弱的醫療保險基金的安全運行帶來相當大的壓力。

4 蘇州市醫療保險“五統一”問題的對策

4.1 提高認識

各級各地政府部門要統一思想，提高認識，克服畏難情緒，敢于創新，勇于實踐，要把蘇州大市實現醫療保險“五統一”作為利民的實事項目來抓。不但要在政策上，確保上下一致，而且要在管理上確保上下統一，還要在信息管理上大市統一。確保信息管理標準化，醫療保險經辦管理服務、醫療資源、參保人員信息資源廣泛共享，這樣才能實現蘇州醫療保險覆蓋范圍、保障項目、待遇標準、醫療救助和管理制度的一致。

4.2 建立大市風險基金

在目前推進的蘇州大市實現醫療保險“五統一”的情況下，各地參保人員的醫療費用還是根據參保人員的交費地進行核結算，由于統籌基金各地分開核算，待遇向高標準統一，可能會給基金帶來一定風險，甚至是赤字。因此，在醫療費用控制方面應該統一各地的定點單位的醫療費用結算辦法，加大醫療費用的調控力度。同時，建立大市風險基金還可以有效解決好基金在醫保年度內出險的問題，在當地財政承擔一部分的情況下，風險基金再補償一部分，能較好地緩解當地政府社會和財政壓力。

4.3 加強信息網絡建設

要真正實現蘇州市醫療保險大市的“五統一”，必須具備統一的信息網絡和聯網，只有把蘇州大市范圍的醫療保險政策參數標準數據庫建好，把醫療保險經辦單位、定點單位的網絡聯在一起，才能使蘇州大市的醫療保險信息管理系統有機的成為一個整體，也才能實現參保人員異地就醫、轉院轉診刷卡結算醫療費用，提高醫療保險經辦服務質量。因此，做好高標準信息數據庫的建設和網絡系統的建設至關重要。

[1]岑智勇,梁智祺.直擊上海蘇州：探討中國創投行業發展近況[DB/OL].[2010-03-13].http://news.chinaventure.com.cn/2/ 20100313/33754.shtml.

[2]劉婧婷.蘇州醫保自付比例或降至 23% 2011年實現一卡通[DB/OL].[2009-04-29].http://health.people.com.cn/GB/1 4740/22121/9214093.html.