微創介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

蔡 亮 王元明 方亞敏 魏漢卿 嚴 文

(湖北省竹山縣中醫醫院，竹山縣 442200)

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。目前微創介入治療腰椎間盤突出癥的方法主要有經皮切吸術、膠原酶融解術、激光汽化術等。我院2009年引進射頻靶點熱凝及臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥，取得了滿意的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組140例患者，男89例，女51例，年齡17～58歲，平均38歲，病史最長12年，最短3個月;臨床癥狀:單純腰痛8例，腰痛伴單側或雙側下肢痛麻132例;全部病例均根據臨床癥狀、體征并經CT或MRI檢查確診，其中L4～5突出51例，L5～S1突出58例，L4～S1雙節突出31例。

1.2 病例納入標準 ①經過正規保守治療6周無效;②腰痛合并根性下肢痛;③直腿抬高試驗、屈頸試驗、仰臥挺腹試驗陽性;④CT或MRI提示相應椎間盤突出，并與臨床表現吻合者［1，2］。

1.3 病例排除標準 ①合并椎管狹窄、黃韌帶重度肥厚、腰椎滑脫者;②突出物完全鈣化者;③CT或MRI提示椎間盤脫垂或游離者;④合并肝腎疾病、腫瘤、G-6-DP缺乏癥、出血傾向者。

2 操作方法

2.1 設備與材料 美國匹克雙排螺旋CT機;陜西金正標準型臭氧治療系統;北京北琪R-2000B射頻控溫熱凝器;瓶裝醫用純氧;消毒穿刺包;射頻熱凝專用穿刺針(100 mm150 mm)。

2.2 射頻靶點熱凝術 ①患者俯臥于CT檢查床上，腹部墊一軟枕。②CT掃描定位出病變間隙，確定體表穿刺點并做標記。小關節內側緣入路，穿刺點位于病變間隙旁開0.8～1.0 cm，后外側 入路穿 刺點位于 病變間 隙旁開7.0～9.0 cm。③常規消毒鋪巾，1%的利多卡因做穿刺路徑局部麻醉，在CT上測量好病變椎間盤的穿刺角度和穿刺深度并作記錄，然后進行穿刺:后外側入路選用150 mm射頻專用穿刺針，經安全三角穿入椎間盤，在CT引導下將針尖調整至椎間盤突出靶點位置;小關節內側緣入路選用100 mm射頻專用穿刺針，經小關節內側進入椎間盤突出靶點位置。④CT掃描確認針尖位置無誤后，拔出穿刺針芯，插入射頻熱凝電極，放置好負性電極，打開北京北琪R-2000B射頻控溫熱凝器，電阻抗顯示在150～250 Ω。電刺激:啟動運動刺激，3 HZ、2 V，有肌肉抽動時，緩慢進針至肌肉抽動消失后，退出1～2 mm，即為正確位置。熱凝:針尖位置確定后，啟動射頻熱凝系統，啟動熱凝溫度依次為60℃、70℃、80℃，各治療 60S，90℃治療 240 s。原患病區有溫熱感表明針尖位置正確。加熱過程中密切監測患者，一旦有痛、麻、燙感，立即停止熱凝，調整針尖位置，避免損傷神經。

2.3 臭氧髓核消融術 射頻靶點熱凝結束后，拔出熱凝電極，取下負性電極，插入穿刺針芯，將針插入髓核中央，CT掃描確認針尖位置無誤后，盤內注射60 μg/mL臭氧5～10 mL，盤內注射時阻力較高，可采用“循環注氣法”［3］。然后退針出纖維環至椎間孔附近，注射30 μg/mL的臭氧5 mL，再注射2%利多卡因、利美達松及維生素B12混合液行局部神經根阻滯治療。纖維環破裂者，臭氧推注無明顯阻力，在盤內呈裂隙狀透光影，可進入硬膜外間隙。

治療結束后用平車將患者安全送回病房，絕對臥床8 h，盡量避免下床活動，予克林霉素針1.2 g靜滴3 d，預防感染，囑患者半年內勿負重或劇烈活動。

2.4 療效評價標準 按MacNab方法［4］評價其治療效果，分為顯效、有效和無效。顯效:癥狀消失，工作和運動完全恢復正常;有效:偶爾腰部不適及下肢痛，工作無限制，一般情況下不需特殊治療;無效:癥狀無明顯改善，無工作能力，需用藥物對癥處理。

3 結果

本組療效按照MacNab標準:顯效50例(35.71%)，有效75例(53.57%)，無效 15 例(10.71%)，優良 125 例(89.29%)。本組患者穿刺成功率100%。未發生1例椎間盤感染以及損傷血管、神經等嚴重并發癥。

4 討論

腰椎間盤突出癥的機理為:在腰椎間盤退變的基礎上，外傷或過度勞累，導致腰椎間盤受應力作用增大，纖維環的后部由里向外產生裂隙、破裂，髓核突出，神經纖維可隨著肉芽組織從破裂口深入到椎間盤內部，產生大量炎癥介質，隨之形成神經根周圍無菌性炎癥，引起腰痛及放射性下肢痛。治療思路是解除突出物對神經根的壓迫，消除無菌性炎癥，恢復椎間盤的生理功能。射頻靶點熱凝的工作原理是熱凝電極插入突出物的中心，電極末端的高頻電場令局部水分子共振而產熱，使突出部分的髓核變性、凝固、收縮，減小體積，解除壓迫。同時修補了纖維環的破裂，滅活了分布于纖維環和后縱韌帶上的竇椎神經末梢，阻斷疼痛信號的傳導［5］，在解除癥狀的同時維護了脊柱的穩定。臭氧是一種強氧化劑，注入髓核組織后，能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核干涸脫水萎縮，降低盤內壓力，臭氧可以刺激抗氧化酶的表達，同時，通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫及粘連，促進炎癥吸收，緩解疼痛［6］，刺激抑制中間神經元釋放腦啡肽等物質，從而達到鎮痛作用。臭氧對神經根、脊髓和腰大肌無損傷，且半衰期短(僅約20～30 min)，易分解成氧氣，不會造成器官組織損傷。神經根阻滯利用利美達松能有效減少炎癥滲出，減輕神經根水腫，作用持久;利多卡因有止痛作用，擴張局部血管，提高致痛物質的代謝速度;維生素B12可營養并修復受損的神經根。

微創介入治療腰椎間盤突出癥有見效快、療效好、操作簡單、安全可靠又經濟的優點，已經成為治療該病的主流治療方法。隨著研究的深入，微創技術在其他疼痛治療方面也將有更多的突破。

［1］何睿林，蔣宗濱，唐小松，等.CT引導下臭氧靶點注射治療腰椎間盤突出癥［J］.微創醫學，2008，3(4):328 －330.

［2］黃 武，粱天森，賀云松，等.CT引導經皮穿刺臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察［J］.廣西醫學，2007，29(5):680－681.

［3］張德仁，任龍喜，宋文閣.椎間盤源性疼痛微創治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:168－169.

［4］滕臬軍.經皮腰椎間盤摘除術［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2000:89.

［5］劉群會，陳開廣，龍 飛.射頻熱凝治療椎間盤源性腰痛臨床觀察［J］.湖北民族學院學報(醫學版)，2006，23(1):30 －32.

［6］沙文昆，林桂權，周 麗.臭氧與膠原酶微創介入治療腰椎間盤突出癥中的應用［J］.微創醫學，2007，2(6):560.