腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的研究進展

李 升

(廣西博白縣人民醫院，博白縣 537600)

消化道穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發癥，約占消化性潰瘍住院病例的10%～25%和潰瘍手術病例的21%，而十二指腸潰瘍的穿孔占消化潰瘍的93.8%［1，2］。隨著內科治療消化性潰瘍方法的進展及藥物療效的不斷提高，目前胃十二指腸潰瘍穿孔的治療越來越傾向于簡單的穿孔修補手術或保守治療［3］。1990 年 Mouret等［4］首先報道腹腔鏡下胃十二指腸瘍穿孔修補術，此后，國內陸續開展了此項手術，術式主要有單純縫合、粘膠粘合及補片修補三種修補方法［5］，國內以單純縫合術應用最多。本文就腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的研究進展作一綜述。

1 腹腔鏡手術的優勢及不足

腹腔鏡手術是不斷發展的微創技術在腹部外科的典型代表，其在急腹癥方面的應用日益廣泛，尤其是應用于急性胃十二指腸潰瘍穿孔的手術治療。腹腔鏡手術具有不違反傳統的外科手術原則，并且創傷小、痛苦少、恢復快，術后并發癥少、住院時間短等開腹術不具備的優點，同時視野、視角開闊靈活，不需要大切口即可進行充分有效的腹腔沖洗，徹底清除腹內積液等，與開腹術一樣安全有效［6］。其優勢在于:①顯示清楚，診斷明確，避免不必要的開腹，有利于發現其他并發癥。②視野開闊清晰，沖洗腹腔充分，可徹底沖吸膈下、盆腔深部，最大限度地清除腹腔潛在感染灶。③術后下床活動時間早，腸蠕動恢復快，能減少腸粘連、腸梗阻及肺部感染等并發癥［7］。④腹壁切口小，愈合快，瘢痕小，符合美容要求。然而，目前腹腔鏡手術亦有一定的缺點和局限性:①通過器械感覺病灶性質不如手觸摸精確，故對潰瘍惡變、癌性穿孔易誤診。②術中病檢可導致加大穿孔或出血。③手術適應證要求比開腹手術嚴，如年齡＞70歲，休克、幽門梗阻或大穿孔病例不宜采用腹腔鏡手術［8，9］。同時，腹腔鏡手術費用高，需要依賴全麻，對呼吸循環系統及肝、腎功能等影響大，制造人工氣腹可致細菌擴散，氣體栓塞。加之醫師操作熟練程度參差不齊而致手術時間過長、增加術中風險等［10］。而這些不足相信隨著腹腔鏡設備的更新和操作技術的提高，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的優勢會更彰顯出來。

2 適應證

腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術除具有傳統手術一樣的適應證外，還須除外腹腔鏡手術所共有的一些手術禁忌證，如嚴重肺氣腫、明顯的腸擴張，休克等。應嚴格選擇病例，潰瘍病史長或發作頻繁、合并幽門梗阻、有出血史者，不宜單純縫合修補。腸穿孔部位暴露不充分，高齡、合并心肺等重要器官疾病不適合建立氣腹的情況下，原則上不宜用腹腔鏡進行手術［11，12］。付長杰［13］提出了腹腔鏡單純縫合修補術治療胃十二指腸潰瘍的適應證:①潰瘍急性穿孔時間在24 h內;②無合并大出血、幽門梗阻及癌性穿孔者;③全身情況良好，耐受手術者;④無嚴重潰瘍病史，無感染性休克及上腹部手術史者;⑤潰瘍穿孔直徑較小者(＜1.0 cm)。可見，凡術前無重要功能障礙，能夠耐受全麻手術，并且術中可以排除惡性病變的胃十二指腸潰瘍穿孔患者，均可行腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術。

3 手術方法及療效評價

目前腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術有多種方法，有縫合修補和非縫合修補，如纖維蛋白膠封閉等。以縫合修補為主，與傳統的開腹修補法基本相同。其目的是通過縫合修補實現縫閉穿孔灶，終止胃腸內容物繼續外漏。手術方法多以無損傷縫線沿胃十二指腸長軸方向縫合2～3針，打結關閉穿孔，縫合后將大網膜覆蓋于穿孔處并打結固定［14，15］。董白石等［16］用腹腔鏡縫合器和明膠海綿制成圓錐狀塞入穿孔處修補。符三輝等［17］用4-0絲線或可吸收絲線加生物膠封堵縫合處修補。楊國超［10］則以小圓針“1”號絲線沿胃十二指腸縱軸以穿孔為中心全層縫合。戴凌等［11］用帶針縫線或腹腔鏡縫合器在穿孔兩側全層縫合，全層縫合時可將長鑷伸入穿孔內推開后壁，以免前后壁緊貼而縫到后壁。目前國內外對腹腔鏡手術治療消化道潰瘍穿孔的療效評價不盡相同。Katkhouda等［18］認為，腹腔鏡術與傳統開腹手術治療消化道潰瘍穿孔患者綜合對比，腹腔鏡術并不具有顯著的優越性。但較開腹術，腹腔鏡修補術有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹壁瘢痕小以及并發癥少和住院時間短等優點。國內多數研究也得出類似的結果［19～23］，并認為腹腔鏡手術集診斷及治療于一體，是目前治療消化性潰瘍穿孔的理想方法。但術中需注意以下幾點:①對胃穿孔患者特別是穿孔較大、質地較硬及老年患者術中應常規活檢以免胃癌漏診。②縫合時要求在距穿孔稍遠的正常組織進針全層縫合，并用大網膜覆蓋固定于穿孔處。③腹腔鏡穿孔修補術氣腹壓力應控制在10～15 mmHg，以免高氣腹壓造成細菌移位及高碳酸血癥［24］。④術中腹腔沖洗及放置腹腔引流管，可有效防止術后腹腔膿腫的形成及粘連性腸梗阻的發生［25］。

4 術后處置

雖然腹腔鏡手術治療消化性潰瘍穿孔的療效已得到肯定，而術后常規進行胃腸減壓、抗炎抑酸及腸外營養支持治療是不可忽視的環節。目前對胃十二指腸潰瘍穿孔患者越來越傾向于修補穿孔術后行正規的內科治療［26］，術后予質子泵阻滯劑以及抗幽門螺旋桿菌藥物的規范治療，可使絕大部分潰瘍愈合［27］。

綜上所述，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術已成為首選術式，因其具有手術損傷小、對內部干擾小的特點，避免了腹腔感染、傷口裂開、禁食時間長、腸粘連等傳統手術的并發癥。若嚴格掌握手術適應證及熟練的手術操作技巧，術后規范治療，定能取得滿意效果。

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