術中B超在肝膽外科中的應用

蘇芬蓮

(廣西貴港市人民醫院，貴港市 537100)

術中B超自上世紀80年代就開始應用于臨床。隨著超聲影像技術的不斷發展，現代超聲影像在當今臨床實踐中起著至關重要的作用。超聲因具有實時、靈活、移動方便、無創等優點，已成為外科手術中極為重要的影像診斷工具之一，術中超聲已發展為超聲醫學的一個重要分支。目前，術中B超在肝膽外科中已得到廣泛應用，現將有關情況綜述如下。

1 術中B超在肝臟外科的應用

1.1 術中B超在肝癌診斷中的應用 術中和術前B超對肝癌的聲像圖特征基本相同，二者在定性診斷方面準確率基本一致［1］。但經腹壁B超常受胸腔、腹腔內氣體及肋骨等干擾，影響超聲成像質量。術中B超使用的是高頻探頭，直接在臟器表面掃查，克服了體外超聲檢查的缺點，杜絕了膈頂、膈后等部位的盲區，使圖像更清晰，可發現體外B超、CT、MRI不能發現的微小病灶，檢出率更高，定位更準確，特別是對發現小肝癌具有明顯的優越性。李殷秋等［2］對106例肝腫瘤患者行術中超聲檢查，結果直徑小于2.0 cm的小腫瘤檢出率達99%，直徑大于2.0 cm的腫瘤檢出率達100%。胡宗澤等［3］報道一組肝內≤2.0 cm的轉移小瘤31個，并經手術證實，其術中B超、術前B超、CT準確率分別為 90.3%、22.5%、16.2%。有研究顯示［4］，CT、螺旋 CT、MRI及術中B超在原發性肝癌檢查中的敏感性分別是76.9%、90.9%、93.0%和 99.3%。術中 B 超對肝內靜脈瘤栓的診斷亦具有明顯的優越性，孫德勝等［5］應用術中超聲對靜脈瘤栓的診斷率為92.3%，明顯高于術前超聲的46.2%。

1.2 術中B超在肝癌切除術中對建立術中決策的指導作用 手術切除是肝癌的最佳治療手段。安全、徹底地切除病灶，最大限度地保護肝功能儲備，降低復發率，這是術者追求的目標。要達到此目標，術中B超具有十分重要的作用。近年來，肝膽外科醫生在肝腫瘤手術中不僅依靠術前B超、強化CT、MRI，而且更多地把術中B超作為一種必要的檢查手段［6］。從影像學角度看，術前B超、強化CT、MRI等檢查用來做基礎評估，確定能否手術，而術中B超由于分辨率高，能發現小于2 cm的小腫瘤，明確有無其他微小轉移灶，發現和糾正術前影像學檢查的錯漏，可以更準確地判斷腫瘤的數目、位置、范圍及與周圍血管、膽管的關系，準確定位病灶的邊界，找到肝段的膽管、血管蒂以及病灶與腹腔大血管的關系，清晰顯示腫瘤與門靜脈、肝靜脈主干和下腔靜脈之間的距離，以及門靜脈、肝靜脈及其他分支內是否有瘤栓，還能明確血管受壓、移位程度，因此使術中診斷更為準確，術式選擇更為合理、手術操作更為精細，充分體現了現代外科手術的“精確、精細、精準”的特征，提高了肝切除術的安全性及操作性，可稱之為外科醫生的“第三只眼”。所以術中B超具有其他影像(如CT、MRI等)及體外B超所無法替代的重要作用，其在肝臟外科手術中的應用已經受到廣泛重視，特別是在肝癌切除術中更能顯示其價值所在。侯寶華等［7］對112例肝癌病人在術中B超引導下進行肝癌切除術，同期對35例應用常規肝癌切除術。結果術中B超對直徑＜3 cm的小腫瘤檢出陽性率為97.1%，＞3 cm的為100%，應用術中B超使20.5%(23/112)的病人改變了原手術方案，術中B超引導下的肝癌切除組較常規肝癌切除組術中出血少，對肝功能影響小，其術后5年累計生存率分別為35.4%和24.3%。結論證明，術中B超對肝癌定位準確，能夠提高手術安全性、徹底性和合理性。Solomon等［8］報告應用術中B超檢查使73%(8/11)的原發性肝癌患者在術中改變了原手術方案。吳伯文等［9］應用術中B超后，小肝癌的定位確診率提高到98%，小肝癌的切除率提高到90.3%，術后5年生存率達76%，腫瘤直徑＜3 cm的術后5年生存率達83.3%。術中B超使術中考察不再局限于眼看手摸，術者可以借助術中B超“透視”肝臟內的病變，正確把握手術切除的范圍和界線，增加手術的精確度和安全性。因此術中B超能準確地發現腫瘤，指導腫瘤的定位和切除［10，11］，明顯提高了肝癌手術的根治率，也能夠降低術前影像學檢查的誤診率。說明術中B超在外科手術決策方面起到十分重要的作用，它的應用有助于建立正確的術中決策，增加手術的徹底性和安全性，降低手術風險［12］。

1.3 術中B超指導肝癌術中活檢及局部治療 術中B超不僅可以幫助外科醫生用于診斷，同時在治療領域也有廣泛的應用。對于術中不能定性的腫瘤，可以通過術中B超引導活檢［13］，對無法切除的肝癌或主瘤切除后殘余子瘤，可在術中B超引導下行射頻消融、局部無水酒精注射、高溫、冷凍等治療，安全、準確、可靠。孫德勝等［5］在肝癌切除術中對距離手術部位較遠的小轉移灶進行了術中超聲引導下無水酒精注射治療。蘇芬蓮等［12］通過術中B超發現靠近第二肝門處有一直徑1.0 cm病灶，在術中B超引導下行無水酒精瘤內注射。術中B超可以觀察無水酒精在瘤內的分布及擴散情況，效果良好。

2 術中B超在膽道外科的應用

2.1 術中B超診斷肝內膽管結石的臨床價值 肝內膽管結石是肝膽外科的常見病。膽道感染和膽汁淤滯是結石形成的主要因素，二者又互為因果，促進了疾病的發展。肝內膽管結石的刺激［14］、膽管炎反復發作以及膽汁淤積被認為是導致肝內膽管癌的重要因素［15］。

肝臟本身是良好的“透聲窗”，使肝內膽管結石的超聲顯像更清晰，其診斷的敏感性和特異性均在90%以上。經腹壁超聲檢查不僅能夠定性診斷，而且能夠明確結石的分布和肝內膽道的狀況，是目前肝內膽管結石術前診斷首選的檢查方法［16］。

有研究結果表明［17］，術中B超較術前B超檢查在診斷肝內膽管結石方面具有更高的優越性，主要表現在:①術中B超能顯示術前B超未檢測到的小結石。術前B超易受胸腔、腹腔氣體及肋骨等干擾，且存在膈頂、膈后盲區死角，因而有可能漏診部分小結石。術中B超使用高頻探頭，直接置于肝臟表面掃查，避免了死角與盲區，也不受腸道氣體干擾，具有較高的分辨率，能清晰顯示細微病變，能明顯減少對細小結石的漏診，是術前B超檢查的有力補充。②術中B超對“鑄形結石”或“柱狀結石”能作出更精確的診斷。部分肝內膽道蛔蟲、膽泥淤積、慢性膽管炎伴膽管壁纖維化者術前B超檢查有可能誤診為“鑄形結石”或“柱狀結石”，而術中B超能清晰顯示肝內的細微病變，對于肝內膽管內的蟲體、膽泥以及增厚增強的膽管壁均能清晰顯示，可有效地糾正術前檢查的誤診。③術中B超對膽道結石伴膽道癌能作出早期診斷。肝內膽管結石伴腔內型癌在術前B超檢查中較難與肝內膽管結石伴膽泥淤積鑒別，術中B超可清晰地顯示膽管內回聲的性狀、與管壁之間的關系、是否有向周圍組織浸潤，并能發現術前檢查難以發現的微小轉移灶(＜5 mm)，同時能引導術中穿刺活檢，以明確病變的性質，達到早發現、早治療的目的。吳伯文等［9］報告1例經手術清除肝內結石后再次行術中B超檢查時，發現肝左外葉內有一界限不清的塊影(原為結石所掩蓋)，后行左外葉切除后病理證實為膽管癌變。林禮務等［18］研究也表明，術中超聲對膽囊癌與膽管癌的診斷率均高達100%，較術前超聲對二者的診斷率 66.7%(8/12)與 75%(12/16)顯著為高(P＜0.05)，這是因為術中超聲可避開十二指腸氣體對膽道的干擾，對增厚的膽管壁與膽管內的瘤栓均可清晰顯示。

2.2 術中B超在肝膽管結石取石術中的重要價值 肝膽管結石的治療一直是肝膽外科的難點，傳統外科手術術后殘石率可高達30%以上［19］。造成膽道殘石的原因有多種，以術中缺乏準確、快捷和方便的輔助檢查手段來及時發現結石并加以取盡為主要原因［20，21］。隨著纖維膽道鏡的廣泛應用，殘石率有較明顯下降，但殘石率仍是影響肝膽管結石治療效果的因素，術中B超和纖維膽道鏡的聯合應用，為降低殘石率開辟了一條比較理想的途徑［22］，既可彌補術前檢查的不足，減少漏診和誤診，還可協助術者在手術中對結石進行精確定位并引導術者取出結石，指導術者根據術中探查情況制定合理的手術方式，術中B超與纖維膽道鏡的聯合應用可以說是外科醫生手和眼的延伸。術中B超的重要價值在于:①精確定位結石，引導纖維膽道鏡取石直接、快速，使取石更準確、干凈，明顯降低了殘石率。詹世林等［23］報道術中應用纖維膽道鏡取石殘石率為10.6%，聯合應用術中B超為4.7%。②結石靠近肝表面膽道鏡無法達到者，可在術中B超引導下切開肝實質直接取石，成功率高、損傷小。③術中B超可以確定病灶界線，確定肝切除范圍，最大限度地避免結石殘留［24］。術中B超 還具有以下優勢:省時，可重復操作，費用低，無放射性，可同時顯示膽管及取石器械的位置，指導手術操作。筆者認為術中B超聯合膽道鏡能準確定位肝內膽管結石，在取石過程中隨時可判斷結石是否取凈及殘石分布情況，從而明顯降低了殘余結石率;同時指導術者選擇最適合患者當時情況的手術方式，提高了療效，為肝內膽管結石診治提供了理想的途徑［25］。

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