膽總管結石的微創治療研究進展

龔加明

(廣西醫科大學第四臨床醫學院肝膽外科，柳州市 545005)

膽石癥是一種常見疾病，膽囊結石合并膽總管結石約占膽囊結石病例的5% ～29%，平均18%［1］。開腹膽總管切開取石T管引流手術是膽總管結石的傳統手術治療方法，由于手術者直視手術區域、手能接觸手術部位，故能完成各種膽總管結石取石手術，包括目前一部分腹腔鏡下無法能完成的各種膽總管結石手術，如腹腔嚴重粘連、尤其是膽囊三角粘連無法分離的膽總管結石手術等，都能較好的完成。但開腹膽總管切開取石術存在局部創傷大、損傷重、腹腔粘連及腸梗阻等并發癥多、全身情況恢復慢、手術切口愈合后的瘢痕大等缺陷。近年來，隨著內鏡及腹腔鏡技術的成熟，微創技術治療肝外膽管結石的理念逐漸為肝膽外科醫生所接受，為臨床上治療膽總管結石提供了多種選擇途徑。本文對目前膽總管結石的微創治療方法作一綜述。

1 腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)

腹腔鏡聯合膽道鏡取石T管引流術與開腹探查手術相比，具有成功率高、創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，已廣泛開展，被認為是目前治療肝外膽管結石及膽囊結石繼發膽總管結石的較好方法。據報道，目前LCBDE的成功率為70% ～84%，將該術式作為常規的一些腔鏡中心，成功率可以達到90%［2］。我院開展LCBDE術263例，成功率在87.5%，與文獻報道相接近。我們體會是:膽囊結石繼發性膽總管結石較原發性結石效果好，后者多合并肝內膽管結石，難以取盡結石或手術后容易復發;而對于LCBDE術后是否可行一期縫合，一直是國內外爭議和研究的焦點，認為一期縫合理論上無法避免術后膽管狹窄、術后殘石和因膽管探查后十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣造成圍手術期膽管高壓而致膽漏的風險。故掌握好其適應證是手術成功的關鍵。其適應證為:①術前影像學檢查 B超及MRCP未見膽管狹窄，膽總管下段通暢;術中明確肝內外膽管無結石殘留、不需要術后膽道鏡取石的患者;②術中膽道鏡探查，膽道炎癥程度不嚴重，Oddi括約肌開閉運動良好，十二指腸乳頭十二部開口無狹窄;③膽總管直徑＞10 mm，否則一期縫合容易發生膽管狹窄、膽漏的風險;④術前各種影像學檢查，結合淀粉酶檢查，排除胰腺炎、胰頭水腫。在以上條件情況下，一期縫合膽總管同樣是安全的。

LCBDE術后膽總管T管放置時間，與開放性手術比較，由于腹腔鏡手術腹腔干擾小，腹腔內粘連輕，竇道形成時間晚，拔管時間一般要延至3～4周以上。我們有一例LCBDE患者手術后第96天拔T管，通過膽道鏡探查證實竇道尚未形成，經改進使用大網包裹T管方法后，T管拔管時間在2月左右，未再發生過竇道未形成情況。

2 內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)

EST由十二指腸鏡檢查ERCP延伸而來，是通過十二指腸鏡達到膽總管乳頭開口處，用乳頭切開刀切開括約肌，使其開口擴大，從而使結石自然排出或用取石籃取石或各種方法排石。與傳統的外科手術相比，EST具有創傷小、并發癥少、死亡率低、效果好的優點［3］。EST主要適用于膽總管結石的治療，其適應證包括:①膽總管結石的取石;②急性梗阻化膿性膽管炎的引流;③急性膽源性胰腺炎的引流;④Oddi括約肌痙攣或良性狹窄的切開;⑤晚期壺腹部周圍癌的減黃。相關資料表明EST后并發癥發生率為2% ～10%，病死率 ＜2%［4］。EST相關近期并發癥為7%［5］，包括出血、急性膽管炎、胰腺炎、穿孔等;遠期并發癥12%［6］，包括膽總管結石復發、膽管炎、乳頭狹窄、膽囊炎以及可能的惡變。膽道結石復發通常是由于EST后十二指腸反流造成膽道感染的結果。對于復發結石，多數作者支持用EST或內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術等內鏡方法取石，而不用外科手術［3］。雖然EST開展已有多年，但是仍有約5% ～10%的患者插管失敗［7］。我院開展的56例患者中成功39例，成功率僅為69.4%，明顯低于相關報道，分析原因有:①開展EST時間短、操作不夠成熟;②病例適應證的選擇，膽囊結石繼發性單個性膽管結石成功率較高，而原發、多發性膽管結石EST操作難度較大、成功率較低。

3 內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)

EPBD是通過十二指腸鏡達到十二指腸乳頭，經造影導管將頭端帶有氣囊的導管插入，氣囊中部恰好在乳頭狹窄區，用球囊擴張乳頭，使其開口擴大，小結石可用氣囊拖拉或取石籃將結石取出膽道，較大結石估計不能由乳頭取出者，則需聯合應用碎石技術甚至EST。目前比較一致的看法是結石直徑＜10 mm，單用EPBD取石成功率較高;結石直徑＞10 mm，建議放棄EPBD。EPBD早期并發癥主要為急性胰腺炎，發生率5% ～20%。研究表明［8］既往有急性胰腺炎病史是出現EPBD后胰腺炎的重要預測指標。在膽管未擴張的患者中，EPBD所引起的壺腹部周圍水腫和痙攣將有可能導致高淀粉酶血癥，其他少見的并發癥有急性膽管炎、十二指腸穿孔、腹膜后氣腫、取石籃嵌頓及心肺部并發癥。EPBD的結石清除率為81% ～99%，操作相對簡單，侵入性少，近似于一種無創傷的治療手段，減少了出血和穿孔的危險;同時由于不破壞乳頭括約肌結構，術后括約肌功能基本恢復，對于減少膽管炎、膽囊炎等遠期并發癥具有重要的臨床意義［9］。EPBD的缺點主要是:①取石受壺腹部開口大小的影響，對于直徑＞10 mm的結石要結合機械碎石取出，因此取石時間更長;②術后膽道感染及胰腺炎發生率不低于EST，甚至高于EST。

4 經膽囊管探查膽總管取石術(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)

LTCBDE的優點是，一次手術解決了膽囊和膽總管結石，而不破壞膽管正常結構。但進鏡及取石操作都比較困難，取石的失敗率大約為20% ～30%。主要是由于受到以下因素的限制［10］:膽囊頸管直徑太小、膽囊管和膽總管匯合部位低、膽囊管較長和扭曲。陳波等［11］報道了應用超細膽管鏡經膽囊管途徑治療膽總管結石，認為LTCBDE應嚴格遵守相關的適應證是:①術前明確診斷為結石性膽囊炎合并膽總管結石，或LC術中造影發現膽總管結石者;②膽總管結石直徑＜8 mm;③患者2周內無急性膽囊炎、膽管炎發作史;④明確膽總管結石數目少于5枚;⑤無腹腔鏡手術禁忌證者。我院進行的602例膽道結石術中膽道鏡的應用，能通過膽囊管取石的病例僅僅進行了56例占9.3%，分析原因有:由于膽管結石多并膽管炎反復發作，膽囊頸管直徑小，小于3 mm，帶有操作孔最小的膽道鏡直徑是4.9 mm，無法進入膽道鏡，特別是腹腔鏡手術操作更困難;膽囊管進入膽總管角度小，膽道鏡無法觀察肝總管以上的膽管;由于膽囊頸管直徑小，如結石稍大或多取石非常困難。我們的體會是適合行LTCBDE的病例范圍小。

5 腹腔鏡膽囊切除(LC)聯合EST

應用腹腔鏡膽囊切除、經膽囊管或膽總管切開膽管鏡探查取石、T管引流術雖具有微創優點，但需要操作者有熟練的腹腔鏡下切開、膽道鏡探查取石、T管留置和縫合打結等技術，且手術時間長，及手術中放置T管，術后帶T管不便、膽汁外引流會造成機體生理功能紊亂等;即便是膽總管的一期縫合，術后出現膽管狹窄的可能性會大大增加［12］。故臨床上也有學者建議:LC聯合EST治療膽囊結石合并膽總管結石，能達到創傷最小以及住院時間短、恢復快的治療目的。近年來這方面相關的報道也較多。對于LC與EST應用順序，目前仍存在一定的爭議，但更多的學者主張先行EST［13］。因為它能為LC提供較MRCP更完整的影像學圖像，能發現膽管的變異，減少術中膽管損傷的可能性，使LC更加安全。不過，EST可能帶來急性胰腺炎、急性膽管炎、消化道出血、十二指腸穿孔等嚴重并發癥，Oddi括約肌的破壞也增加了術后膽管炎、結石復發及膽管癌發生的可能。

6 三鏡聯合治療膽總管結石

三鏡聯合即利用腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡聯合應用完成膽總管切開探查、取石、一期縫合;術前利用十二指腸鏡安放鼻膽管引流，術中在腹腔鏡下切開膽總管、利用膽道鏡進行膽管探查、取石，一期縫合膽總管。秦明放等［14］報道三鏡聯合膽總管探查術成功率為95.6%，對于有較高水平內鏡、腹腔鏡技術的醫療單位而言是切實可行和安全可靠的。但此項技術對腹腔鏡及內鏡技術要求較高，仍處于探索階段，應嚴格掌握適應證，必要時仍應行開腹手術，以避免發生嚴重的并發癥。

綜上所述，膽總管結石的治療方法多樣，以上選擇應用方法給膽總管結石的治療帶來了觀念上的更新，預示著當今外科治療膽總管結石已向最小創傷方向發展。隨著設備、器械的改進，以傳統的開腹手術為主導的膽總管結石治療將逐漸被微創技術治療所替代。

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