冠心病介入治療的臨床研究進展

米 翔

(廣西壯族自治區南溪山醫院老年科，桂林市 541002)

冠心病介入治療已有32年歷史。世界上第一例經皮腔內冠狀動脈成形術(簡稱PTCA)于1977年由德國醫生Gruentzig完成，從此開辟了冠心病經皮介入治療的新紀元;而1987年Sigwart首先將冠狀動脈支架植入術應用于臨床，是冠心病治療的第二個里程碑。中國的第一例PTCA完成于1984年，與世界第一例相比整整晚了7年，但是在此以后，從第一例PTCA到第一例支架置入，再到藥物洗脫支架的應用，時間的差距逐步縮小。目前，經皮冠狀動脈造影(簡稱PCI)正被廣泛應用于急性心肌梗死(AMI)、穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死的再灌注或血運重建治療。介入治療的理想適應證是從技術上成功擴張所有病變且風險最低，患者術后能顯著緩解癥狀和改善左室功能，并能有效地提高遠期生存率，最合理的效/價比也是考慮手術適應證的重要依據。一個患者是否適合行PCI，取決于對冠脈血管和病變解剖特征的認識，對手術成功把握的判斷以及對手術風險、遠期效果和再狹窄率、效價比等利弊的權衡。

1 我國PCI的現狀

近年來我國PCI呈現了加速發展的勢頭。近5年來，尤其在大型醫院，PCI病例平均每年增長約30% ～40%。根據我院目前的統計，2002年至2004年的病例僅200例，到2004年至2006年也僅250例，2005年至2008年735例，行介入治療的在冠心病患者中約占35%。據2005年ROPIC注冊顯示，在149所三級甲等醫院完成的31 768例PCI中，急診PCI占20%，左主干病變占3%，慢性完全閉塞病變(CTO)占11.7%;藥物涂層支架(DES)占置入支架總數的59.8%。這些數據表明，無論是從病變復雜程度還是手術效果來看，目前國內大的心臟中心都達到了世界先進水平。盡管總數在顯著增加，但縱觀地域分布，發展還不平衡，病例數多的省份主要在東部沿海地區，多數地區由于發展滯后，增加了當地患者獲得治療的相關成本，在一定程度上加劇了“看病難，看病貴”的現狀，使PCI這一先進技術不能惠及更多患者。

2 治療進展

目前，冠心病介入治療中最常用、最基本的是PTCA、冠狀動脈內支架植入術。但隨著醫學技術的發展及病例的個體化，新型的治療方式及舊方式的改良都逐漸表現出成功的療效。

2.1 藥物涂層支架(DES)

2.1.1 DES的研究現狀 薈萃分析表明，與溶栓療法相比，PTCA減少了死亡率、再次梗死和腦卒中的發生率。支架同樣沒有完全解決再狹窄的問題，大多數隨機試驗顯示，植入藥物支架后血栓發生率小于1%，與普通支架置入相比無顯著性差異［1］。DES主要經歷了 3個時期的研究。2001年，在瑞典斯德哥爾摩召開的歐洲心臟病大會上公布了植入雷帕霉素涂層支架6個月后，顯著降低冠狀動脈再狹窄的令人振奮的結果。但是，在2006年的西班牙巴塞羅那舉行的世界心臟病學術大會和歐洲心臟病學術大會上，對DES的安全性進行了評價，長期隨訪結果表明，與裸金屬支架(BMS)比較，DES不但沒有降低總死亡率和心肌梗死的預后終點，反而有增加這些預后終點的趨勢，并且隨訪時間越長，這種危險增加越明顯。于是DES安全性受到懷疑，但2007～2008年，新的循證醫學證據的發表以及對積累資料進行的薈萃分析，使得臨床醫師對DES的安全性問題有了一個更加客觀、準確的認識。2008年在TCT會議上公布的HORIZONES-AMI研究證實了在1年內DES對STEMI患者的安全性和有效性［2］，該研究為一大樣本前瞻性隨機對照研究，入選了3 620例發病12 h內的STEMI患者，以3∶1比例隨機分為紫杉醇支架(TAXUS)和BMS組。1年隨訪結果表明，在STEMI行直接PCI患者，置入TAXUS與BMS比較，可明顯減少1年主要有效性終點(缺血性TLR)41%，明顯減少13個月造影界定再狹窄56%，而1年時主要安全性終點(死亡、再狹窄、支架血栓或腦卒中)無顯著性差異。DES使應用PCI治療復雜冠狀動脈病變成為可能，包括冠狀動脈左主干(left main coronary artery，LMCA)病變、分叉病變、＞30 mm的長病變、慢性完全閉塞性病變、再狹窄病變、靜脈移植橋血管病等［3，4］。

2.1.2 研究重點 主要的藥物支架研究主要集中于如下兩方面:①雷帕霉素涂層支架:目前最有發展前景的藥物支架。雷帕霉素為天然的大環內酯類抗生素，雷帕霉素可與細胞質內的受體FK結合蛋白12結合，上調P27水平，作用于平滑肌細胞有絲分裂的G1后期，使細胞返回靜止期而不能進入S期［5］。研究表明，雷帕霉素具有明顯的抑制平滑肌細胞增生和遷移作用。前瞻性研究顯示，雷帕霉素涂層支架再狹窄率顯著低于BMS。②紫杉醇:紫杉醇是細胞毒性藥物，主要作用于平滑肌細胞有絲分裂的G2-M期，造成細胞凋亡。HORIZONS-AMI試驗表明，在接受初始PCI治療并行支架置入的ST段抬高性心肌梗死患者中，應用紫杉醇藥物洗脫支架較金屬裸支架能減少術后1年內發生的血管造影證實的再狹窄和局部缺血誘發的再次血運重建術［6］。紫杉醇藥物洗脫支架在PCI術后1年內對患者是安全的。

2.1.3 需注意DES的相關風險性 與BMS對比，DES的確能顯著減少再狹窄，但主要體現在小血管(直徑＜3 mm)、長病變和糖尿病患者，而對直徑＞3 mm的血管簡單病變，未見到DES減少再狹窄的優勢［7］。DES與BMS相比，患者的病死率和心肌梗死的發生率DES為6.3%，顯著高于 BMS的3.9%(P ＜0.03)。

2.2 多支病變 對于單支冠脈病變，多支病變對心肌供血的影響更加明顯，發生嚴重心絞痛、缺血性心肌病、急性心肌梗死的血流動力學并發癥(心力衰竭、心源性休克)及猝死的幾率更大［8］。多支病變(MVD)患者是主要不良心臟事件(MACE)和靶血管血運重建的高位人群，要使心肌血供正常化，心功能衰竭得以延緩或改善，猝死率降低，主要心臟事件減少，應盡可能使 MVD患者實現完全血運重建［9］。臨床試驗表明，DES能有效降低造影再狹窄及臨床再次血運重建率，從而明顯改善PCI的長期臨床療效。過去的隨機對照研究(如 SOS、ARTS、MASS-Ⅱ和 ERACI-Ⅱ)表明，對多支病變患者BMS置入術與冠狀動脈旁路移植術(CABG)相比，死亡及心肌梗死發生率無明顯差別，但再次靶病變重建(TLR)及靶血管重建(TtCR)率在介入治療組則明顯高于 CABG。Deamen等［10］對多支病變 PCI與 CABG的對照研究(ARTS，SOS，ERACI-lI，MASS-II，3 051 例)進行薈萃分析，該項薈萃分析提示，PCI和CABG在治療3VD病變的遠期安全性上“平分秋色”，這些試驗觀察了PCI和CABG治療多支冠脈病變患者術后5年的相對安全性和療效，發現PCI組和CABG組的患者術后5年的死亡、非致死性腦血管意外和非致死性心肌梗死的累積發病率相近(16.7%VS 16.9%，P ＞0.05)。但是，PCI組需要再次介入治療的患者比例顯著高于 CABG組(29.0%VS 7.9%，P＜0.01)，未發現不同亞組患者之間(包括糖尿病患者和3VD病變患者)存在療效的差異，但CABG組需要再次PCI的患者比例較低，使得術后5年CABG組總體的MACCE顯著低于PCI組。SYNTAX［11］研究的2年結果顯示，對于復雜的3VD和(或)SYNTAX積分較高的LM患者，CABG仍然是標準的治療方法。然而，對于不是非常復雜的3VD和(或)SYNTAX積分較低的LM患者，PCI是一種可以接受的替代性血管重建治療方法。

2.3 冠狀動脈左主干病變的介入治療

2.3.1 冠脈左主干病變的介入 左主干病變是冠脈病變中的一種特殊類型。在冠脈介入檢查中，左主干病變約占3%～5%。左主干血管支配整個左心系統，一旦血流被阻斷，因為不存在開通的移植血管和自身側支循環，將易出現嚴重的心肌缺血并發癥，如室顫、心臟驟停或心源性休克，因此無保護左主干狹窄(ULMCA)病人的治療一直為人們所關注［12］。ULMCA的PCI治療一直是冠狀動脈介入治療中最具挑戰性的病變之一。在DES出現以前，CABG一直為左主干病變的首選［13］，而左主干病變被認為是介入治療的禁忌。但是，隨著支架技術在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療中的應用和操作技巧、器械的進步，特別是DES的應用，RESEARCH和TSEARCH等多項注冊研究得出結論是:在左主干病變的治療中DES可以降低再狹窄率，優于傳統的BMS。現在左主干病變也是可以行介入治療的。目前尚存爭議的是ULMCA患者選擇DES還是CABG治療，對ULMCA行 DES治療的適應證選擇仍有較大差異［14］。2008年ESC公布的 SYNTAX［15］試驗結果指出，總體上ULMCA治療首選CABG，對孤立性左主干病變或左主干合并單支病變者，TAXUS可達到CABG類似的效果，而對左主干合并復雜的多支病變者，仍宜選用CABG。

2.3.1.1 病因研究 冠狀動脈左主干病變的病因可分為先天異常和后天形成兩大類。先天異常可分為:先天性狹窄、先天性缺如、開口異常等。大多數左冠脈主干狹窄常合并其他冠脈分支病變。在不到0.5%的病例中，左冠脈回旋支或前降支可開口于右冠狀動脈或開口于無名冠狀竇。極少數病人左冠脈主干開口于肺動脈，病人常在兒童或青少年時因心肌梗死、心力衰竭而死亡。左冠脈主干后天狹窄最常見原因為動脈粥樣硬化。其他引起左冠脈主干狹窄的原因有風濕性主動脈炎、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣置換、梅毒性主動脈炎、Kawasaki疾病、冠脈內介入性治療和心臟手術后損傷。

2.3.1.2 適應證與禁忌證 冠狀動脈左主干病變較一般冠脈病變危重，特別是伴有重度狹窄的左冠脈主干病變者危險性更大。一經確診需認真對待，及早處理。左冠脈主干病變的冠脈內介入治療是最有爭議的。但是近幾年隨著藥物支架的應用，通過應用介入方法治療左冠脈主干病變越來越多。美國心臟病學會將無保護左主干病變指定為球囊成形術的絕對禁忌證。組織學研究表明，左主干富含可能導致單純球囊成形術后再狹窄發生率高的彈性組織，而支架技術已被證實可以降低急性冠脈閉塞和急診冠脈搭橋的發生率［16］。選擇性支架術的適應證和較理想的指征如下［17］:①左心功能好，病變累及左主干遠端(分叉病變)，但其中一支發育細小或閉塞;②左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術者，如開口和干段病變;③由于進展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴重衰竭而不能耐受外科手術或外科手術高危病人;④合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合病人;⑤急診臨床情況如急性左主干閉塞。相對禁忌證是:①左心功能差(LVEF＜40%);②左主干短(＜8 mm);③血管嚴重鈣化的左主干病變;④合并多支血管彌漫病變、解剖特點適合冠脈搭橋術且左心功能差;⑤存在冠脈旁路移植術禁忌證、拒絕外科治療或經嚴格選擇的左心功能。

在目前DES廣泛應用的時代，DES治療ULMCA取得了一些突破，但還未達到相當于CABG治療的臨床效果。就無保護LM病變的PCI而言，左主干開口和體部的遠期療效已經得到肯定，但是對于分叉病變的治療仍不夠理想，所以左主干病變治療應該個體化［18］。DES治療左主干病變尚有許多需改進之處，相信隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病操作技巧和器械的進步，DES治療左主干病變能更上一個新臺階，為患者帶來更多的益處。

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