鼻內鏡電凝治療鼻腔后端反復出血

劉繼麗

（溫州醫學院附屬第一醫院 耳鼻喉頭頸外科，浙江 溫州 325000）

鼻腔后端出血指發生在鼻腔后端，如鼻中隔中后方、下鼻甲、下鼻道及鼻底等處的鼻出血，占總鼻出血約16.5%[1]。這類鼻出血部位隱蔽，且前后鼻孔填塞無法直接壓迫出血點，止血困難，故常反復出血，出血量大。鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，治療以鼻腔填塞為主。2006年8月至2011年6月我科共收治反復鼻腔后端出血患者47例，均為反復填塞而不能止血，而在鼻內鏡下電凝止血，療效較好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 47例患者男37例，女10例；年齡37～80歲，平均年齡59歲。均經前鼻鏡檢查見鼻腔后端出血，或未能窺見出血點而反復出血，經鼻腔填塞而止血失敗，鼻腔填塞1～4次，其中前鼻孔填塞38例，后鼻孔填塞9例；均為單側出血。其中合并高血壓病者20例，合并糖尿病者4例。出血時間為4 h至10 d，大多為陣發性反復出血，量多不能自止。出血部位：鼻中隔中后方21例，下鼻甲后端11例，下鼻道9例，鼻底6例。所有患者經檢查均排除血液系統疾病或鼻咽癌、血管瘤等鼻腔占位病變。

1.2 治療方法 入院后首先評估失血量，搶救或預防休克，再給予抗感染及支持、對癥治療，補充營養，改善一般狀態。在手術室中氣管插管全身麻醉或用含1‰腎上腺素的丁卡因鼻腔滴入麻醉（根據患者選擇），患者取平臥位，頭部稍抬高（墊頭圈），首先取出鼻腔填塞物，用吸引器吸盡鼻腔內積血，用含1‰腎上腺素的丁卡因棉片充分收縮鼻腔，然后先用0°內鏡（必要時采用30°或70°鏡）從前向后依次檢查鼻底、鼻中隔、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、嗅裂、后鼻孔及鼻咽部，特別不能忽略下鼻甲及下鼻道后方。明確出血部位后用單極或雙極電凝止血，再用石蠟油浸潤小塊明膠海綿覆于創面。如果為搏動性出血，用腎上腺素浸潤小紗條稍加壓迫數分鐘一般均能止血，或用單極電凝在出血點周圍先凝一圈減少出血量后再電凝出血點。同時這類患者因反復鼻腔填塞，鼻腔黏膜損傷較嚴重，應止血紗布覆蓋滲血糜爛處（止血紗布可剪為小塊并涂抹紅霉素軟膏，未涂抹面鋪蓋患處）。然而臨床中此類患者在鼻內鏡常常不能短時間內就分辨出鼻腔黏膜糜爛或是出血部位。對存在出血點的可疑部分，我們先用吸引管頭部嘗試性“激惹”可疑處，若該處出現典型“火山口”狀出血即按上述方法進行處理。術后鼻腔不再填塞，石蠟油滴鼻，0.9%氯化鈉溶液或鼻腔噴霧器（生理性海水）沖洗患側鼻腔。術后加強營養支持治療，特別是補充維生素C，高血壓及糖尿病患者給予對癥治療。

1.3 治愈標準 以治療后1個月內未再發生相同區域鼻出血為治愈標準[2]。

2 結果

本組47例中44例（93.6%）采用上述方法達到滿意的止血效果。其中1例合并高血壓的患者電凝止血4 h后再次后鼻孔出血，患者拒絕再次鼻腔填塞及鼻內鏡下治療，后應用數字減影血管造影下栓塞患側頜內動脈后血止[3]；1例合并肺纖維化及血小板稍低（78×109/L）的老年患者術后鼻腔仍有少量暗紅色滲血，請血液科會診專科對癥治療3 d后血止；最后1例術后4 d（已出院）再次出血，急診醫師予后鼻孔填塞止血后失訪。44例患者中，23例抽出鼻腔填塞物后初次鼻內鏡檢查即發現明確出血點，局部處理后即成功止血；18例發現疑似出血點，經“激惹”后明確亦成功止血；3例初次鼻內鏡檢查未發現明確或疑似出血點，后1～3 d后再次出血，行二次內鏡檢查發現出血點，亦成功止血。這3例病例均為下鼻道后方出血。所有患者均未出現明顯并發癥。46例病例術后隨訪1～3個月，均無復發。

3 討論

鼻出血最常見部位是鼻中隔前下方（Little區），但也是最容易處理的。發生在中老年患者的鼻腔后端出血在文獻[1]報道中占鼻出血的16%左右。本組病例患者有以下特點：①出血時間較長（4 h～10 d，平均時間4 d）。反復出血、出血量較多，入院時常合并輕到重度等不同程度的貧血。②年齡大（37～80歲，平均年齡59歲）。多患高血壓動脈硬化，一旦情緒波動、便秘、動脈或靜脈血壓升高，容易引起鼻出血。③對出血耐受力下降，入院時一般狀態較差，精神軟或煩躁不安，全身乏力癥狀明顯，對疾病有明顯緊張、恐懼感。④入院前均經多次鼻腔填塞（最多4次，平均2次，其中后鼻孔填塞9例）。患者痛苦明顯，對填塞有明顯恐懼。在這種情況下患者入院后首先應糾正休克，改善一般狀態，加強營養支持治療，控制血壓、血糖，必要時輸血改善貧血狀態。向患者解釋病情及治療方法，減輕患者心理負擔。鼻內鏡止血必要時可在全身麻醉下進行，減少患者痛苦。

本組47例患者中，入院時血壓高于正常者38例，占80.9%，提示鼻腔后端出血與血壓有關，其中11例鼻腔后端出血無誘因突然發生（晨起時候），文獻中易發現鼻出血凌晨及上午發病較多[4]。開始時不經處置可突然中止，也表明其與血壓有一定的關系。

本組患者反復鼻腔填塞治療，鼻內鏡下見鼻腔黏膜充血明顯，多處糜爛、黏膜損傷，尋找出血點相對未填塞患者明顯困難，且鼻腔后端出血多為陣發性，內鏡檢查時出血往往已停止，為減少反復檢查給患者造成的痛苦，可采用誘導法促使患者出血，即用小吸引器頭輕輕觸碰可能的出血部位，如為出血點可誘發出血。另外靜止期的出血點其膜呈火山口樣隆起 ，稍加觸動即會再次出血。找到出血點后可直接進行電凝止血。對于彌漫型出血區域無明顯出血點的患者，采用“止血綾”貼附于出血表面進行局部壓迫止血。

電視監視鼻內鏡下通過顯示系統的放大作用，能迅速準確地發現出血點，治療有極強的針對性，效果較確切，避免了鼻腔填塞特別是后鼻孔栓塞給患者造成的身心傷害。對反復出血或已行填塞無效的患者，應行內鏡檢查止血術。但此技術需一定的鼻內鏡操作技巧及臨床經驗，需要我們臨床醫師加強訓練及總結。

[1] 劉永收,陳福權,喬莉,等.2150例鼻出血部位分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2006,20(3) :247-248.

[2] 謝宏武,包小慶,陳玉贊,等. 隱蔽部位鼻出血的再認識與治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(4):305-306.

[3] 孫增銀,馬紀清,薛迎春.數字減影血管造影在診治頑固性鼻出血中的應用[J].中國醫師進修雜志,2006,29(8):6-7.

[4] 于閱盡,賈秀華,譚駿.鼻出血住院患者的發病相關因素分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(2):80-82.