無痛分娩的臨床意義

儲慧霞，金晶，張曉明

（浙江衢化醫院 婦產科，浙江 衢州 324004）

分娩導致許多婦女劇烈的疼痛，而這種疼痛常被認為是正常的生產過程而遭忽略。近年來，越來越多的孕婦希望分娩無痛，并在分娩過程中保持清醒狀態。為此，無痛分娩開始逐步在各地開展，其中連續硬膜外阻滯已被公認為當前分娩鎮痛的首選方法。我院于2004年起開展無痛分娩，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自2004-2006年在本院分娩的初產婦50例（設為實驗組），年齡21～34歲，平均（27±2.82）歲；孕22～41周，其中3例為孕22～26周引產孕婦。均自愿要求行無痛分娩，無椎管內麻醉禁忌證，均為頭位，無明顯頭盆不稱。同時選取同期自然分娩的60例產婦作為對照組，年齡22～33歲，平均（26±2.76）歲，孕22～41周。兩組產婦年齡、身高、體重、孕次及孕周等指征差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 實驗組在宮口開1～3 cm，孕婦不能耐受疼痛時行硬膜外麻醉，開放靜脈通路，選擇腰2～3或3～4間隙硬膜外穿刺置管先給1%利多卡因5 mL，觀察5 min無不良反應后，測試麻醉平面，連接自控鎮痛（PCEA）微量泵，給予0.1%羅哌卡因與1μg/mL芬太尼混合液以6～8 mL/h持續給藥，一次追加量5 mL，間隔時間15 min。分娩結束拔除硬膜外導管。對照組僅在會陰側切時予利多卡因1%10 mL陰部神經阻滯麻醉。兩組產婦均在宮縮欠佳時給予0.5%催產素靜滴催產。

1.3 觀察指標 兩組分別觀察鎮痛效果、產程進展、妊娠結局、產后出血、新生兒評分、產后尿潴留等。鎮痛效果以產婦主訴進行分級：I級：無痛或稍感不適，活動自如，無汗或微痛；II級：輕度疼痛，可以忍受，出微汗；III級：中度疼痛，難以忍受，輾轉不安，合作欠佳，出汗伴肢冷；IV級：中度疼痛不能忍受，叫嚷不安，出冷汗，肢冷。以I、II級為鎮痛有效，III、IV級為鎮痛失敗。

2 結果

2.1 分娩鎮痛效果比較 實驗組鎮痛效果好，給藥5～15 min后大多產婦主訴疼痛緩解，20 min后鎮痛效果明顯，產婦緊張情緒緩解，活動自如，且醫護人員行肛指檢查、陰道檢查、會陰側切縫合時均無明顯疼痛感。而對照組疼痛感明顯，大部分難以忍受。兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組鎮痛效果比較

2.2 產程進展、妊娠結局、產后出血、新生兒評分、產后尿潴留比較 實驗組有8例中途轉剖宮產術，其中胎兒窘迫3例，相對頭盆不稱5例，其中活躍期停滯2例，持續性枕橫位3例；對照組有10例中途轉剖宮產術，其中社會因素（不能耐受疼痛而選擇剖宮術）3例，胎兒窘迫3例，相對頭盆不稱4例，其中活躍期停滯1例，持續性枕橫位3例。兩組產程時間、產后出血量、分娩方式、新生兒評分等差異無統計學意義（P>0.05），但實驗組產后尿潴留發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 鎮痛效果分析 臨床觀察發現，分娩時的劇痛除了有助于產科醫師判斷產程進展的優點外，對產婦和胎兒均無任何益處[1]。因而無痛或基本無痛經陰道分娩成了產科醫師及產婦追求的目標。目前硬膜外鎮痛主要進展之一是常規連續輸注低濃度的局麻藥和小劑量的脂溶性阿片類鎮痛藥。本組采用羅哌卡因聯合小劑量芬太尼持續硬膜外麻醉用于分娩鎮痛，資料顯示鎮痛效果佳，鎮痛起效時間短，鎮痛平面恒定，運動障礙減少，母嬰耐受性良好。啰哌卡因是新的長效酰胺類局麻藥，心臟毒性小，感覺阻滯和運動分離更趨明顯，鎮痛效果佳，可以提高產婦的自控能力和信心，方便產婦早日下床活動，減少了護理負擔，故用于硬膜外鎮痛又被稱為“可行走的硬膜外鎮痛”。芬太尼硬膜外鎮痛主要靠全身吸收來調節，使血漿內達到一定的藥物濃度來維持，因此，小劑量的芬太尼在一定的單位時間內可能達到有效的藥物濃度以維持滿意的鎮痛效果。但僅以加大芬太尼的劑量來提高鎮痛效果，必然造成血藥濃度增高，呼吸抑制等并發癥亦有可能增多[2]。臨床資料表明，硬膜外麻醉復合小劑量芬太尼，通過阻滯脊髓內特殊的阿片受體可以顯著增強局麻藥的鎮痛效果，顯著降低局麻藥的濃度，減少局麻藥鎮痛的用量，減少局麻藥的不良反應和對運動神經的阻滯作用。臨床應用時，一般在宮口開3 cm左右時進行硬膜外鎮痛，鎮痛過晚失去鎮痛效果，鎮痛過早易出現第一產程延長，所以臨床使用應嚴密觀察產程進展，掌握合適給藥時機。

表2 兩組產程時間、妊娠結局、產后出血、新生兒評分、尿潴留發生比較

3.2 無痛分娩對產婦的影響 分娩鎮痛不僅僅要求減輕或消除疼痛，同時還必須保證母嬰安全，不增加難產率，不妨礙產程進展。但因硬膜外麻醉控制胸10以下的神經阻滯，使母體腹肌和盆底肌張力減弱，產婦第二產程減弱，可能使第二產程延長。本組采用目前臨床最常用的硬膜外阻滯加產婦PCEA，在宮口近開全時停止硬膜外給藥，產婦20～30 min后即有明顯的下屏感[3]，同時鎮痛分娩時實施專人管理，根據宮縮情況在宮縮期指導正確腹壓使用，第二產程無明顯延長，胎兒娩出后再繼續硬膜外給藥，會陰側切縫合時疼痛明顯減輕。一旦需行剖宮術時，術后可繼續予鎮痛泵用于術后切口鎮痛，是值得臨床推廣的鎮痛方法。但實驗組產后尿潴留發生率較對照組升高，經熱熏、開塞露塞肛、新斯的明肌注、留置導尿等處理后好轉，但這是否與鎮痛藥物降低膀胱括約肌反應使排尿困難、第一產程膀胱過度充盈關，有待今后臨床工作中繼續觀察。

3.3 無痛分娩對新生兒的影響 羅哌卡因對中樞神經系統與心臟毒性低，對子宮胎盤血流無影響，通過胎盤吸收甚少，對新生兒影響小。而局麻藥中加入適量阿片類藥有助于增強鎮痛效果，減少局麻藥劑量，減少運動神經阻滯，對新生兒無影響。本組資料顯示，無痛分娩對新生兒評分無明顯影響，不增加新生兒窒息的發生，臨床應用安全可靠。本組資料亦顯示兩組新生兒評分差異無統計學意義，提示羅哌卡因聯合小劑量芬太尼硬膜外麻醉鎮痛分娩對新生兒安全，產婦滿意度高，是目前較理想的無痛分娩方法。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:942-943.

[2] 吳治宇,陶建通.小劑量嗎啡與芬太尼聯合硬膜外鎮痛對剖宮產術后鎮痛效果和腸功能的影響[J].溫州醫學院學報,2010,40(5):492-494.

[3] 王偉,徐世琴,沈曉風.羅派卡因聯合舒芬太尼用于分娩鎮痛對鎮痛效果和產程的影響[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(9):743.