營養不良患者圍術期多模營養配合納洛酮藥物療效分析

務孔云 張世杰 趙馥琴

河南省第一監獄醫院，河南開封 475004

營養支持臨床實踐的新認識如營養補給途徑、營養成分（營養素）以及輔助營養治療的研究是當前營養治療的熱點問題。本研究回顧筆者所在醫院1994年8月～2009年3月收治的181例外科營養不良患者的臨床資料，進一步探討圍術期營養治療配合藥物治療的最佳效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院1994年8月～2009年3月收治外科營養不良患者181例，均為男性。其中急腹癥手術160例，腸梗阻（回盲部結核）腸切除腸吻合術10例，腹部閉合性損傷5例，胃癌根治術2例，直腸癌根治術臟器修補術1例，擇期膽囊切除術3例。合并慢性病、代謝病101例，精神病8例。隨機分為圍術期常規營養92例（S組），年齡18～57歲，平均（39.80±2.56）歲；與多模營養配合納洛酮藥物治療89例（M組）年齡18～58歲，平均（40.00±2.38）歲，兩組在年齡、營養不良程度、病程、手術過程時間、術中失血、常規用藥等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者手術前進行充分術前準備。S組手術前12 h禁食期間給予腸外營養治療，直至術后肛門排氣時，開始恢復部分腸內營養，逐漸加大腸內營養量，進而恢復普食；M組手術前12 h禁食期間給予腸外營養和適當鼻腸管營養，術中給予腸外營養，術后半小時開始給予鹽酸納洛酮針0.4 mg，Bid，肌注5 d，同時給予少量的腸內營養，等腸蠕動功能恢復、肛門排氣時加大腸內營養量，逐漸減少腸外營養量。根據患者體質恢復正常飲食。統計學分析兩組間各種嚴重并發癥、全身感染、死亡、大出血、吻合瘺、再喂養綜合征情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS14.0軟件進行統計學處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果比較

M組（治療組）總有效率為87.64%；S組（對照組）為68.48%。兩組比較差異有統計學意義（x2=12.71，P＜0.05）。

2.2 兩組并發癥比較

兩組并發癥比較，差異有統計學意義（x2=7.66，P＜0.05）；全身感染比較，差異有統計學意義（x2=4.50，P＜0.05）；死亡比較，差異有統計學意義（x2=3.55，P＞0.05）；大出血比較，差異有統計學意義（x2=0.96，P＞0.05）；吻合瘺比較，差異有統計學意義（x2=0.95，P＞0.05）；再喂養綜合征比較，差異有統計學意義（x2=0.46，P＞0.05）。見表1。

3 討論

手術及麻醉應激對營養不良患者會產生嚴重影響，圍術期營養支持對營養不良患者度過麻醉、手術關，減少術后并發癥將起到積極作用。

表1 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

本資料營養不良患者常表現為體重下降、低蛋白血癥、貧血、轉鐵蛋白下降等方面，多為慢性病、結核、腫瘤、精神異常的伴發病。當創傷應激時患者常發生腸道菌群移位，增大感染風險。腸內營養可促進腸蠕動功能恢復，減少腹脹，防止腸黏膜萎縮，預防創傷應激引起的腸道菌群移位，降低感染率，減少胃腸道出血。同時術前腸內營養（適當鼻腸管營養）有助于機體蛋白合成，可糾正患者營養不良狀態參數；術中腸外營養支持可保證營養供給和體液容積，減少膽汁、胰液、胃腸液分泌量，糾正內環境紊亂；術后早期腸內營養可使血漿支鏈氨基酸水平升高，減少蛋白消耗，從而減少感染和敗血癥發生。術后消化道麻痹僅限于胃和結腸，小腸的吸收活動仍持續存在，手術后（包括腸吻合術后）腸道有功能，可早期給予腸內營養治療；但要預防再喂養綜合癥等并發癥。本資料181例患者發生了8例輕度病例（占4.42%），表現為惡心、心率加快、腹瀉、低鉀等癥狀。兩組營養不良患者圍術期營養治療降低了再喂養綜合征嚴重病例發生率，無統計學意義（P＞0.05）。

本研究證實，M組總有效率（87.64%）優于S組總有效率（68.48%）。術后早期采用腸外營養強化谷氨酰胺等營養物質，腸內營養配合藥物納洛酮，并發癥、全身感染降低。

谷氨酰胺是腸黏膜細胞和淋巴細胞代謝的主要能源物質，谷氨酰胺具有免疫調理作用，可促進腸黏膜細胞再生和維護腸黏膜屏障功能。納洛酮可拮抗應激狀態下內啡肽的產生，大劑量時直接作用于細胞保護Na+-K+-ATP酶活性，抑制Ca2+內流、自由基釋放和脂質過氧化，控制興奮性氨基酸的釋放，消除內阿片肽對心血管功能和呼吸中樞的抑制，緩解血管痙攣，改善循環和血供，從而保護腸屏障功能[1-2]。以適量腸內營養為主綜合營養配合納洛酮等藥物治療措施降低了營養不良患者術后感染、出血等風險。

急危重癥患者代謝功能改變和特殊代謝底物失衡可能是影響預后的關鍵，圍術期采用分階段代謝營養支持及免疫營養支持治療，可改變腸道菌群，減少細菌移位，維護正常細胞代謝。補充谷氨酰胺能降低危重癥感染發生率，強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平在正常范圍可使病死率降34%，血行感染發生率降46%[3]。急癥手術患者發病突然，應在盡可能充分術前營養等準備下，不失時機實施手術，術中、術后給予恰當代謝調理措施，才能減少手術及術后并發癥、全身感染，降低病死率。營養不良患者圍術期給予適量腸內營養為主綜合營養配合納洛酮等藥物治療措施改變營養狀態，可顯著改善腸功能狀態，減少麻醉及手術創傷應激，從而降低并發癥、全身感染，降低病死率。以腸內營養為主多模營養加以納洛酮藥物治療能糾正機體代謝紊亂、顯著改善細胞代謝功能，且價廉、應用方便，值得臨床推廣。

[1] 徐建華，閔浩翔.納洛酮在急危重癥中的應用[J].當代醫學，2009，185（30）：9-10.

[2] 向超，盧榮枝，劉銳鋒.納洛酮在臨床急危重癥中的應用進展[J].中國藥房，2009，20（23）：1827-1829.

[3] 陳學和，孫長怡.外科急危重癥的臨床救治[J].中國醫刊，2008，43（8）：8-10.