機械通氣治療重癥支氣管哮喘的臨床研究

韋慶鋒

柳州市衛生學校附屬醫院ICU，廣西柳州 545000

重癥支氣管哮喘是臨床常見急癥之一，嚴重者可危及患者生命，該病的病死率高達15%[1]，常規藥物治療通常不能有效緩解病情。機械通氣通過改善患者低氧血癥和高碳酸血癥狀態，減輕呼吸肌疲勞來達到治療目的因而成為搶救重癥哮喘的重要手段。筆者所在科室2008～2011年采用機械通氣治療重癥支氣管哮喘患者32例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性危重型哮喘患者32例，其中男18例，女14例，年齡20～68歲，平均（48.6±12.5）歲，病程1～25年，平均（26.1±17.8）年，時間1.5 h～5 d，平均（2.2±1.3）d，所有患者的病史、癥狀、體征、實驗室和影像學檢查均符合2003年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的支氣管哮喘危重狀態的診斷標準。患者的主要臨床表現有呼吸急促或極度呼吸困難，大汗淋漓，三凹征，端坐張口呼吸、大汗淋漓、焦慮，雙肺聽診布滿哮鳴音。5例有發熱表現，4例可聞及肺部濕羅音，3例呼吸頻率＞30次/min，心率＞120次/min，8例出現意識模糊，2例出現昏迷。患者均有不同程度的呼吸性酸中毒，血氣分析顯示pH值為7.08～7.26，PCO2為59～116 mmHg，PO2＜60 mmHg。

1.2 治療方法

本組所有患者常規給予心電監護、動脈血氣指標監測，給予高濃度吸氧、糖皮質激素靜滴、氨茶堿、β激動劑霧化吸入解痙平喘，營養支持、糾正水電解質紊亂等綜合治療，合并感染者給予抗生素治療，在上述治療的基礎上，根據患者病情分別給予有創或無創機械通氣治療。32例患者中12例行經口或經鼻氣管插管有創機械通氣，10例行無創正壓通氣（NPPV），10例先采用插管機械通氣再根據病情轉為后無創正壓通氣的序貫通氣治療。無創正壓通氣采用持續氣道內正壓通氣配合壓力支持通氣（CPAP+PSV）模式，VT維持在6～10 mL/kg，PSV一般＜25 cmH2O。有創機械通氣采用容量控制SIMV（同步間歇指令通氣）+PSV+低水平呼吸末正壓通氣（PEEP），PEEP 0～4 cmcmH2O，VT 6～10 mL/kg，吸氣壓力＜30 cmH2O、PSV 8～25 cmH2O，呼吸頻率l0～14次/min。治療過程中根據患者病情的改變情況逐漸調整呼吸模式和呼吸機參數，必要時應用鎮靜劑或加用肌松劑來解除人機對抗。

1.3 機械通氣撤離指征

患者無呼吸困難，自主呼吸平穩、無明顯心律失常，雙肺哮鳴音基本消失，胸片顯示肺炎消失，血氣分析各項結果提示明顯改善、氧合指數＞300時可停止機械通氣轉為繼續常規治療。

1.4 觀察指標動態監測

通氣前后動脈血氣分析改變，并監測血壓、心率、心律，治療轉歸等指標的變化情況。

1.5 統計學處理

觀察數據使用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用（±s）表示，患者治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

32例患者在常規治療的基礎上，經有創或無創機械通氣治療2.6～7.0 d，平均（5.6±1.2）d。30例患者臨床哮喘持續狀態明顯緩解，血氣分析指標恢復正常，但有1例因多器官功能衰竭死亡，1例因急性呼吸窘迫綜合征死亡。

2.2 治療前后指標變化比較

治療后，患者心率、呼吸、pH、PaO2、PaCO2、SpO2指標均有明顯改善，與治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 治療前后指標變化情況（±s）

表1 治療前后指標變化情況（±s）

組別 n 心率（次/min） 呼吸（次/min） pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SpO2（%）治療前 32 158±21 36±7 7.28±0.31 50.7±13.6 68.7±7.8 81.4±7.7治療后 32 85±16 17±5 7.45±0.23 92.3±14.5 36.5±6.4 97.2±8.5 t 15.642 12.494 2.491 11.837 18.281 7.793 P 0.000 0.000 0.015 0.000 0.000 0.000

2.3 并發癥

患者治療期間未發生氣道損傷、出血、梗阻等人工氣道相關的并發癥，但1例發生呼吸機相關肺炎，1例發生氣壓肺部損傷。

3 討論

重癥支氣管哮喘時，患者的氣道炎性反應嚴重且呈進行性加重狀態，常規應用糖皮質激素、支氣管擴張劑等藥物也不能改善支氣管痙攣的持續加重狀態，加上氣道內痰栓形成，呼吸困難和呼吸肌疲勞，導致嚴重的氣道阻塞、嚴重缺氧和二氧化碳潴留，進而患者因大腦嚴重缺氧而出現意識障礙、昏迷，甚至死亡[2]。機械通氣是治療重癥支氣管哮喘的有效手段，直接給氧，該技術能夠迅速改善患者通氣障礙，對于通氣不足者提供部分或全部肺泡通氣，從而糾正低氧血癥；降低呼吸肌做功，改善呼吸肌疲勞狀態；糾正通氣/血流比例失調，改善氣體交換功能，維持有效氣體交換[3]。一般認為，機械通氣指征包括病情進行性加重、神智改變、輔助呼吸肌參與呼吸運動、PaO2＜60 mmHg、PaCO2＞50 mmHg等[4]。但劉翠玲等[5]認為機械通氣的目的是保持充分的氧供，因此只要存在嚴重的缺氧，就可以采用機械通氣治療。

目前尚無重度支氣管哮喘機械通氣指標和方法的統一標準，臨床上一般根據患者具體病情行無創通氣或人工插管機械通氣。無創正壓通氣屬于無創機械通氣，常用的通氣模式有持續氣道正壓通氣、面罩壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣等。該模式雖然可以避免有創插管機械通氣，但不能用于上氣道損傷或阻塞的患者。氣管插管機械通氣屬于有創通氣，插管會加重氣道痙攣狀態，而且正壓通氣也會增加患者發生氣壓傷和循環衰竭的風險，因此有創機械通氣發生并發癥的風險較低，但在無創通氣不能改善癥狀時，要及時行插管通氣，避免延誤病情。使用機械通氣引起的并發癥通常是由于選擇不適當潮氣量、頻率、吸/呼比、氣道壓力、通氣方式或呼吸機故障等引起的。研究表明采用控制性低通氣及呼氣末正壓機械通氣治療危重哮喘，可減少并發癥，降低病死率[6]。本研究根據患者病情分別采用氣管插管有創機械通氣，無創正壓通氣和序貫通氣治療。結果除2例患者分別因多器官功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征死亡外，其余患者均搶救成功，呼吸癥狀得到明顯改善，血氣分析基本恢復正常，臨床效果顯著，但有2例出現呼吸機相關并發癥，均為使用有創機械通氣患者，表明使用機械通氣，尤其是有創機械通氣仍需防止并發癥發生。

總之，盡管機械通氣治療重癥支氣管哮喘仍存在并發癥，但對于藥物不能有效治療的患者，仍然是治療此類患者的重要方法，值得臨床進一步改進和推廣。

[1] 黃武健.機械通氣治療用于重癥哮喘的臨床分析[J].中國醫藥指南，2011，9（3）：73-74.

[2] 童成華.重度哮喘并呼吸衰竭30例無創通氣治療分析[J].中國實用醫藥，2010，（33）：81-82.

[3] 劉明偉，王忠平.無創-有創-無創序貫性機械通氣治療危重哮喘36例[J].中華全科醫學，2010，8（5）：563-565.

[4] 梁梅.機械通氣治療急性重癥支氣管哮喘的臨床分析[J].吉林大學學報（醫學版），2010，36（2）：335.

[5] 劉翠玲，李耀軍，楊自瑩.無創雙水平正壓呼吸機治療重癥哮喘[J].中國基層醫藥，2004，11（11）：1379-1380.

[6] 伍宇霽.機械通氣治療危重型支氣管哮喘的臨床應用[J].中國現代藥物應用，2011，5（1）：48-49.