護(hù)理程序在家庭腹膜透析病人健康教育中的應(yīng)用

任秀娟

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

護(hù)理程序是以病人為中心，進(jìn)行個(gè)體化整體護(hù)理，系統(tǒng)綜合，動(dòng)態(tài)的對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃實(shí)施、評(píng)價(jià)，是臨床護(hù)理中一個(gè)完整的工作過程。

腹膜透析技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療慢性腎功能不全。它具有透析效率高，對(duì)中分子物質(zhì)清除好，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小等優(yōu)點(diǎn),且簡(jiǎn)便易行，可居家操作〔1〕。由于醫(yī)療費(fèi)用，病人生活，工作等諸多因素影響，越來越多的病人選用家庭腹膜透析，但病人在治療過程中會(huì)出現(xiàn)透析不充分、營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔感染等諸多問題，這些問題很大程度上與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，因此做好病人的健康教育，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高腹膜透析的質(zhì)量起著重要作用。從2006年起，我科建立腹膜透析中心，腹膜透析病人由接受過腹膜透析技術(shù)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)，采用護(hù)理程序進(jìn)行個(gè)體化健康教育，為每一位病人制定個(gè)人健康教育檔案，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量跟蹤。對(duì)未達(dá)到教育目標(biāo)的健康行為方式及時(shí)修改原有的教育程序，進(jìn)行持續(xù)性的教育質(zhì)量改進(jìn)，直至病人形成了良好的自我健康管理方式。現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組病例20例，為我院腎病科收治的尿毒癥病人。其中原發(fā)病為糖尿病腎病者8例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎4例，間質(zhì)性腎炎2例，痛風(fēng)性腎病1例，多囊腎1例。女12例，男8例，年齡36～70歲。文化程度：初小4例，初中11例，高中4例，大學(xué)1例。腹膜透析置管術(shù)后，行間歇性腹膜透析治療。治療過程采用護(hù)理程序進(jìn)行個(gè)體化健康教育，制定個(gè)人健康教育檔案，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量跟蹤。

2 護(hù)理程序的應(yīng)用

2.1 健康教育前的評(píng)估與診斷 首先對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估，包括病人的病情，既往病史，治療方案。通過直接與病人或家屬交談，了解病人的文化程度，對(duì)疾病知識(shí)的需求以及學(xué)習(xí)知識(shí)和掌握技能的能力、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、工作情況、心理狀況、家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的情況，根據(jù)病人的資料提出健康教育護(hù)理診斷，并為每一位病人制定個(gè)體化健康教育檔案。

2.2 健康教育的計(jì)劃 此期依據(jù)病人的資料和護(hù)理診斷，制定健康教育護(hù)理目標(biāo)，確定護(hù)理措施，首先我們將護(hù)理問題確立為優(yōu)先次序。例如，將病人較難掌握的腹膜透析基本操作，無菌概念，家庭透析室的布置及環(huán)境衛(wèi)生要求列為首優(yōu)問題，重點(diǎn)教育。將家庭透析遇到的問題，并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及預(yù)防，列為中優(yōu)問題。將基礎(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理教育列為次優(yōu)問題。將護(hù)理問題排序后，護(hù)士根據(jù)病人評(píng)估情況，為每一護(hù)理診斷確立教育目標(biāo)，最后根據(jù)目標(biāo)擬定護(hù)理措施。

2.3 健康教育的實(shí)施

2.3.1 健康教育的方法 專職腹透護(hù)士負(fù)責(zé)病人的健康教育。一方面，病房?jī)?nèi)張貼宣傳畫，放置宣傳畫冊(cè)，增加病人的感性認(rèn)識(shí)，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍。一方面，住院期間采用集體教育、小組教育、單人教育等多種教育相結(jié)合的形式。集體教育：召集全體病人到病房大廳集中專題講座，配合幻燈、圖片向病人講解尿毒癥相關(guān)知識(shí)，治療方法，腹膜透析的相關(guān)知識(shí)，注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥的預(yù)防。每周 1～2 次，每次 30～60 min。 課后預(yù)留 5～10 min，護(hù)士與病人互動(dòng)，討論所學(xué)內(nèi)容，加深理解，及時(shí)評(píng)價(jià)。小組教育：以病房為小組，每天進(jìn)行。講解腹膜透析的基本操作，內(nèi)容由淺至深，操作由簡(jiǎn)到繁。在護(hù)士的指導(dǎo)下，病人自己操作，不斷進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固，鼓勵(lì)病人提問，病人之間互教互學(xué)，對(duì)每天所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行10 min提問，及時(shí)效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，以改進(jìn)教育方法，達(dá)到教育目標(biāo)。單人教育：針對(duì)不同個(gè)體，特殊的健康教育問題，給予針對(duì)性的個(gè)別指導(dǎo)。例如：對(duì)接受能力差，視力不好的病人，護(hù)士進(jìn)行講解，手把手指導(dǎo)，讓病人不斷反復(fù)實(shí)踐腹膜透析的實(shí)際操作，直到達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。出院后采取電話隨訪，定期門診，家庭隨訪指導(dǎo)，舉辦腹透病友聯(lián)誼會(huì)等教育形式，動(dòng)態(tài)的進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。護(hù)理程序應(yīng)用于健康教育的全過程。

2.3.2 健康教育的內(nèi)容 置管前主要幫助病人了解腎臟的結(jié)構(gòu)與功能，尿毒癥的臨床表現(xiàn)及后果，透析的目的，開始透析的時(shí)機(jī)，并讓病人積極參與治療方式的選擇，確認(rèn)腹膜透析治療方案后講解透析置管方法和注意事項(xiàng)。置管后教育內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。

2.3.2.1 基礎(chǔ)知識(shí)的教育 腹膜透析的基本原理、超濾的概念、透析的周期、透析液的成分、透析液濃度與超濾之間的關(guān)系，充分透析的標(biāo)準(zhǔn)及重要性。示范體重與血壓的測(cè)量方法，了解體重增加與血壓升高和超濾之間的關(guān)系，體內(nèi)液體平衡的監(jiān)測(cè)和保持。如何達(dá)到最佳透析效果，怎樣保護(hù)殘余腎功能。給予飲食指導(dǎo)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.3.2.2 基本操作 告知病人透析管各部分的名稱，如何加熱透析液，更換透析液時(shí)各部分?jǐn)[放的正確位置。教會(huì)病人正確連接透析管和更換透析液的方法及步驟，幫助病人建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，掌握操作程序。

2.3.2.3 保持清潔的方法和無菌操作 讓病人掌握家庭透析室的布置及環(huán)境衛(wèi)生要求，紫外線照射的方法，了解洗澡方法及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)保持無菌及清潔的重要性。示范“六步”洗手法，教育病人進(jìn)行無菌操作，告知不可觸碰的無菌部位，透析管的護(hù)理。

2.3.2.4 出口處皮膚感染的發(fā)現(xiàn)和處理 教會(huì)病人出口處的護(hù)理，腹腔感染的觀察、判斷。透出液標(biāo)本送檢的采樣方法。

2.3.2.5 透析表格的填寫 測(cè)量超濾量，觀察透出液的顏色并記錄。按表格填寫每日的入量、血壓、體重及尿量。

2.3.2.6 常用腹透藥物的認(rèn)識(shí) 幫助病人了解肝素、胰島素、抗生素、降壓藥、促紅素、維生素D等常用藥物的使用方法和注意事項(xiàng)。掌握透析液中加入藥物時(shí)嚴(yán)格無菌操作，如有不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，回院就診。

2.3.2.7 家庭透析會(huì)遇到的問題及處理方法 掌握出院后自我護(hù)理的知識(shí)和技能，說明出現(xiàn)以下情況必須與醫(yī)生聯(lián)系回院就診，如：腹痛、發(fā)熱、排出透析液混濁不清、隧道及導(dǎo)管口發(fā)紅、流膿或有分泌物、體重血壓異常、透析液灌注或排出困難、透析管破裂、污染等。

2.3.2.8 飲食教育 合理的飲食調(diào)配可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加機(jī)體的免疫力，提高生活質(zhì)量〔2〕。飲食原則應(yīng)富含營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化。多選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等食物。控制鉀、鈉、磷的攝入。水的攝入量為500 mL+前1天的尿量+前1天腹透超濾量。多食富含維生素、鐵、葉酸的食物，保持大便通暢。根據(jù)病人飲食要求，制定飲食計(jì)劃，糾正暴飲暴食，辛辣以及生冷油膩的不良飲食習(xí)慣。將日常食物營(yíng)養(yǎng)成分含量，以100克食物中含糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、鉀、鈉、磷等的含量打印成冊(cè)，發(fā)予病人，以便參考。飲食計(jì)劃應(yīng)具有可行性，并取得家屬的配合。

2.3.2.9 心理教育 腹膜透析病人依靠透析而生存，治療周期長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，他們情緒緊張焦慮，甚至厭世。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情，用親切的語言與病人交談，取得病人的信任，了解病人動(dòng)態(tài)思想變化，介紹成功病例，改善心理狀態(tài)，鼓勵(lì)病人增加治療的信心。

2.3.2.10 運(yùn)動(dòng)療法教育 適宜的運(yùn)動(dòng)可以增加食欲，增強(qiáng)病人的體質(zhì)〔2〕。運(yùn)動(dòng)要遵循個(gè)體化，根據(jù)病人身體狀況，每日透析劑量和自身愛好，選擇適合自己的有氧運(yùn)動(dòng)，如：散步、太極拳、氣功等。注意運(yùn)動(dòng)后的感覺，以心情舒暢，食欲增加，不感覺勞累為度。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，持之以恒。

2.4 教育效果評(píng)價(jià)

2.4.1 隨時(shí)評(píng)價(jià) 運(yùn)用護(hù)理程序，進(jìn)行個(gè)體化健康教育過程中，護(hù)士隨時(shí)對(duì)病人的健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)已形成的健康行為方式給予強(qiáng)化鼓勵(lì)，對(duì)未達(dá)到教育目標(biāo)的健康行為方式，針對(duì)教育過程中不同時(shí)期的不同問題，及時(shí)修改原有的教育程序，直至病人形成了良好的自我健康管理方式。

2.4.2 出院前評(píng)價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的腹膜透析健康知識(shí)問卷和病人腹膜透析實(shí)際操作考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行出院前考核評(píng)定。結(jié)果分4個(gè)等級(jí)，完全掌握（3 分），基本掌握（2 分），部分掌握（1 分）,未掌握（0分）。問卷內(nèi)容包括：腹膜透析相關(guān)知識(shí)，透析操作理論知識(shí)，遵醫(yī)行為等內(nèi)容，由病人自行填寫。腹膜透析操作由腹透護(hù)士逐個(gè)對(duì)病人進(jìn)行操作考核。本組20例病人18人完全掌握，2人基本掌握。

出院后護(hù)士采取每周兩次電話隨訪，每周1次定期門診，每月家庭隨訪，每年舉辦腹透病友聯(lián)誼會(huì)等方式進(jìn)行透析質(zhì)量跟蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)評(píng)估、計(jì)劃、制定護(hù)理措施，進(jìn)行有效的健康教育和護(hù)理干預(yù)，完成護(hù)理目標(biāo)。病人出院居家透析12個(gè)月后，護(hù)士進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，本組病例中無腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，其中2例回歸社會(huì)。

3 小結(jié)

通過護(hù)理程序工作體系對(duì)家庭腹膜透析病人動(dòng)態(tài)、有計(jì)劃、有針對(duì)的個(gè)體化健康教育，建立健康檔案，實(shí)行腹膜透析質(zhì)量跟蹤。使病人較全面的掌握腹膜透析相關(guān)知識(shí)和操作技能，并逐漸幫助病人認(rèn)識(shí)到自己在家庭治療中的主導(dǎo)地位，從而提高病人的遵醫(yī)行為和自我管理能力。在教育過程中，實(shí)施了以病人為中心，以解決問題為目標(biāo)的護(hù)理理念，密切了護(hù)患關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。病人達(dá)到知識(shí)、技能、情感及生活方式的自我健康管理，降低了腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量，并以積極樂觀的態(tài)度居家透析治療。

〔1〕 王質(zhì)剛.透析與腎移植實(shí)用手冊(cè)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2007.432-449

〔2〕 楊明，姚旭英.血液透析患者的護(hù)理體會(huì)［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007,23(6)：103

（2010-05-18收稿，2010-10-13修回）