腸結核致腸梗阻的護理

王翠嫻 李 萍 姜 云

（天津市海河醫院，天津 300350）

腸結核是結核桿菌侵犯腸道而引起的慢性特異性感染,多繼發于肺結核，是較為常見的肺外結核病。腸結核引起腸梗阻多見于中青年人，因其臨床癥狀和體征缺乏特異性，易致誤診；當發生腸穿孔時腹膜炎的表現易被忽略，故術前確診困難。我院曾收治20例腸結核致腸梗阻患者，通過科學有效的治療和護理，均康復出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者20例，男9例，女11例，年齡21～40歲，平均29.3歲。住院天數25～55天，平均35天。20例患者均有肺結核病史，查痰抗酸桿菌陽性13例，陰性7例，全部病例均經立位腹平片檢查明確腸梗阻診斷。本組患者的主要臨床表現為腹痛，疼痛部位多位于右下腹部或臍周，合并腹膜炎的患者表現為板狀腹，伴有腹脹，排便習慣改變（如腹瀉、便秘、便潛血、排氣排便不暢等）14例；伴有腹部包塊6例，多位于下腹部，以回盲部居多；伴有低熱、盜汗、乏力、納差、體質量下降等全身中毒癥狀18例，腸結核致不全性梗阻12例，完全性腸梗阻3例，完全性腸梗阻并腸穿孔5例。

1.2 治療方法 本組5例合并腸穿孔患者急診手術，余15例患者先采取保守治療，12例經保守治療癥狀明顯好轉，余3例行手術治療。保守治療包括禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、防治感染和中毒等方法。手術治療的患者中，回盲部結核5例，均行回盲部切除或右半結腸切除后一期吻合；小腸結核3例，行小腸部分切除后端端吻合，其中3例合并粘連性腸梗阻者，行腸粘連松解術，5例合并腸穿孔而致使彌漫性腹膜炎者，術中徹底沖洗腹腔，放置腹引流管引流。其中女性患者中2例合并輸卵管結核，1例輸卵管結核膿腫切除，1例未予處理。所有患者術后腸外營養支持。常規抗結核治療9～12個月，初治病例用3HRZS/9-12HRE方案，復治或重癥病例用3HRSZ+左氧氟沙星/9-15HRE方案。

1.3 結果 術組12例患者經保守治療癥狀好轉；8例手術患者均經組織病理學檢查明確結核診斷，手術切口感染延遲愈合3例，經換藥愈合，其余5例均一期愈合。隨訪1～5年無復發。

2 護理

2.1 心理護理 由于慢性結核病，腹脹、腹痛、病程長、病情反復發作，且抗結核治療時間長、結核藥副作用較多,經濟負擔重，社會角色喪失等使患者存在不同程度焦慮、抑郁、恐懼等情緒。尤其是2例合并輸卵管結核的女性患者，處于育齡期，需要正確的看待疾病。腸結核的診斷是一個難點，需要多項檢查明確診斷，其中包括有創檢查，需要患者有心理準備，我們耐心做好疾病知識宣教，制定個性化的心理護理方案，向患者及家屬說明本病的病因、臨床特點及治療過程，鼓勵其正視疾病，從而消除其不良情緒，同時宣講成功的病例，樹立信心，積極配合治療。本組20例患者通過我們的講解，對結核病及腸梗阻的知識有了一定的了解，能夠以樂觀積極主動心態配合治療。

2.2 用藥護理 藥物對結核病的控制起決定的作用，臨床上采用早期、聯合、適量、規律、全程使用敏感抗癆藥物的原則。由于常用抗結核藥具有一定的副作用，如利福平、雷米封、吡嗪酰胺可引起肝功能損害；雷米封可引起周圍神經炎；吡嗪酰胺可誘發痛風；對氨基水楊酸鈉可引起胃腸道反應；乙胺丁醇可引起球后視神經炎；鏈霉素對第Ⅷ對腦神經有損害，可引起耳鳴、耳聾、眩暈等，故加強對患者抗結核藥副作用的知識宣教。肝功能損害是一種常見又較嚴重的反應,注意觀察肝功能及意識的變化,觀察有無肝性腦病的發生,告知并鼓勵患者在護肝的基礎上完成全程的治療。讓患者了解每一種抗結核藥的主要副作用，講解可能出現的癥狀和特征。本組1例患者出現胃腸不適、頭暈癥狀，經停用對氨基水楊酸鈉及鏈霉素后不適癥狀緩解。另外在治療期間，定期復查各項化驗檢查，動態了解患者肝、腎功能、痰菌等情況，隨時調整抗結核治療方案，以達到有效控制結核病的目的。本組20例患者應用抗結核藥物未出現肝、腎功能損害。

2.3 胃腸減壓及護理 留置胃管減壓是治療結核性腸梗阻的重要手段之一，當患者腹痛腹脹明顯時,采用禁食、禁水方法。保持胃管通暢和有效的負壓，能減輕胃腸道內積液積氣，是減輕腹痛腹脹的重要環節。給予半臥位，有利于胃腸內積液引流。密切觀察并記錄引流的顏色、量、性質，如發現有血性液體吸出，應警惕腸絞窄的發生。妥善固定胃腸減壓管，告知患者不可隨意拔管，翻身時要注意胃管不可曲折和脫落，維持有效負壓。在胃腸蠕動恢復，腸梗阻解除后夾管12 h，無不適拔除胃管。本組20例病例12例采用非手術治療,7-9天拔除胃管，未出現再次梗阻。

2.4 胃管注藥及護理 胃管注藥可以刺激腸蠕動，減少腸壁同腸內容物間的阻力，促進內容物通過狹窄變形的腸腔，提高非手術療法的治愈率。胃液明顯減少、變清，是判斷腸梗阻緩解指標之一。本組12例保守治療患者中，有5例采取液體石蠟50 mL每日3次向胃管注入，經治療7天后，腹痛減輕，腹部柔軟，腸嗚音正常，有水樣便排出。余7例根據中藥大承氣湯能夠促進胃腸道平滑肌的蠕動和推進，改善腹腔內血運及腸壁血液循環，減輕組織水腫，促進壞死組織吸收及抗菌抗炎作用的原理[1]。首煎液與二煎液共400 mL，分別采取胃和直腸給藥途徑。胃管灌注中藥的溫度以38～40℃為宜，此溫度有利于腸道吸收。藥液過涼易引起腸道不適，過熱易燙傷胃腸黏膜。直腸灌腸溫度控制在39～41℃,深度約 15～20 cm〔2〕。 保留 30 min,以利腸管吸收，連續使用 3-5 天，腹痛、腹脹癥狀消失，能自行排氣排便。

2.5 準確記錄出入量，做好病情觀察 準確記錄24 h的靜脈輸液量、胃管注入藥量及尿量、排便量，有腹引管的患者嚴格記錄腹引液的量、性質、顏色，注意定時排空引流液。中藥胃管注入時要在抽空胃內容物后再注入，并夾管2 h，觀察腹痛的性質,是否加重或緩解;惡心嘔吐、腹脹是否減輕;是否排便、排氣等，記錄排氣、排便的時間、次數,大便的性狀、量和顏色。

2.6 營養支持的護理 腸結核伴腸梗阻患者的飲食差,病程較長，全身情況差,同時胃腸減壓，使營養攝入減少，因此患者均有不同程度的營養不良和脫水，電解質紊亂和酸堿平衡失調、低蛋白血癥等。由于腸結核有不易愈合的特性,加上營養不良、低蛋白血癥及腸管水腫等使吻合口愈合不良。合理有效的營養支持,同時結合病因治療,有利于控制感染及腸結核吻合口愈合,維護器官功能和改善臨床癥狀。早期做好腸外深靜脈營養的護理,根據患者年齡、體重、尿量、胃液丟失量,血電解質變化,遵醫囑從靜脈內輸入足量的液體及高營養物質如氨基酸、維生素、脂肪乳。注意維持水電解質及酸堿平衡,使營養液均勻滴入。根據腸蠕動恢復情況,將全腸外營養改為腸外營養加胃腸內營養。腸內營養物質經腸道和門靜脈吸收,能更好地被機體利用,還可以改善和維持腸道黏膜細胞結構的完整性。本組20例患者全部采用中心靜脈導管置管，輸注全營養混合液，及時糾正了電解質紊亂及營養不良。

2.7 術前護理 有手術指征的患者，積極協助醫生進行術前準備，導尿、備皮、補液等。

2.8 術后并發癥的預防與護理

2.8.1 肺部并發癥的護理 由于患者存在肺結核，加上手術切口疼痛，不敢咳嗽，呼吸道痰多，黏稠，難于排出，易發生肺部并發癥。術后72 h內，加強呼吸道的護理，每天協助患者定時翻身、拍背、吸痰。同時囑患者吸氣，兩手放松,咳嗽時壓緊腹部切口，用力咳痰。適當地給予止痛，霧化吸入化痰藥，促使呼吸道潴留痰液的排出，減少肺部并發癥。本組20例均未發生明顯肺感染。

2.8.2 切口感染的護理 術后應觀察切口敷料是否滲血、滲液，有污染時應隨時更換，及時處理。腸結核造成的腸梗阻手術切口易感染，切口裂開發生率高，加強抗結核防止腸瘺是關鍵。本組8例手術患者中，5例一期愈合。3例出現切口感染，其中1例完全裂開，經應用康復新換藥逐漸愈合。

2.8.3 其它嚴重并發癥的觀察 若患者伴有嚴重腹腔感染，還要注意有無中毒性休克的癥狀，觀察生命體征、意識表情、尿量等變化。合并嚴重營養不良者注意有無腸瘺的發生，密切觀察腹腔引流管的顏色、性質、量的變化，保持通暢，同時注意腹部體征的變化，有無腹痛等腹膜炎體征的表現。

2.8.4 做好消毒與隔離，預防感染發生 肺結核的主要傳播途徑是呼吸道傳播，每個傳染性患者每年大約可傳染10～20個健康人〔3〕。20例患者中有1例因其母親患有肺結核而被傳染后并發腸結核。所以護士向患者及家屬做好健康宣教，告之患者應與家屬分餐，餐具單獨使用并消毒，不面對別人咳嗽、打噴嚏，咳嗽、打噴嚏時用手帕遮住口鼻，以減少結核菌的傳播，不能到其他病房以減少交叉感染。外出戴口罩，使用一次性痰盒，對痰液進行集中焚燒處理，避免吞咽痰液，減少腸結核的發生。每日對病房進行紫外線空氣消毒和通風換氣2次，用消毒液擦拭地面，床頭柜等。發熱者及時更換衣服，保持床單位清潔、平整，防止繼發感染。

2.9 出院指導 結核病治療周期很長，出院后繼續治療對鞏固治療效果，防止疾病復發起關鍵作用。對出院后的服藥、飲食、運動、復查等進行詳細的指導，囑患者嚴格遵醫囑服藥，不可擅自減量、停藥，堅持規律、全程治療。定期到醫院復查，了解各項生化指標，如肝、腎功能，及時調整用藥方案。制定合理飲食計劃，不暴飲暴食，加強營養，多吃高蛋白、新鮮蔬菜、水果和易消化的粗纖維食物，保持大便通暢，養成良好的排便習慣。適當運動，飽餐后避免立即作劇烈運動或勞動。建立醫患聯系制度，開通隨訪熱線電話，經常進行雙向交流以保證治療有效進行。

3 小結

腸結核是結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，絕大多數繼發于肺結核多見于中青年人，好發于回盲部，由于生活水平和醫療水平的提高，相當部分的結核病有時很不典型。本組20例患者中2例肺結核臨床癥狀不典型，結核毒血癥狀不明顯，僅有咳嗽、乏力、消瘦，未引起重視及時治療，使病情進展，并發腸梗阻及消化道出血癥狀才就治。腸結核所致腸梗阻誤診率較高、預后差、治療時間長，應囑患者重視不明原因的腹脹、腹痛、腹瀉、消瘦、乏力的癥狀，定期復診。做好心理護理及疾病知識的宣教，由于該病是一個動態變化的病理過程，如不能得到及時的診斷和治療，可使病情逐漸加重。因此，腸結核造成的腸梗阻、腸穿孔的早期診斷和及時治療極為關鍵。對于護士而言，應了解其病理、病因及疾病轉歸，協助醫生進行診治。手術選擇何種方法應根據病因及患者當時情況而定，護士應密切觀察病情，做好手術前的準備。總之，無論手術或非手術治療，護理人員及時有效的護理措施，準確的病情觀察，對保證病情恢復及手術成功至關重要。

〔1〕 劉冬梅,丁芬芳.復方大承氣湯加味治療急性腸梗阻觀察與護理［J］.中國中醫急癥， 2005，6(6)：594-595

〔2〕 杜金玲.38例老年性腸梗阻病人的中西醫結合治療及護理［J］.天津護理，2009，17（5）：288-289

〔3〕 何權瀛.綜合醫院應當積極參與肺結核的防治工作 ［J］.臨床肺科雜志，2002 ，7(1)：35

（2010-09-27收稿，2011-01-10修回）