內鏡、腹腔鏡微創(chuàng)治療Mirizzi綜合征圍手術期護理

孫永彬 孫 燕 王玉玲

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

Mirizzi綜合征是由于長期膽囊結石壓迫，造成膽總管或肝總管壁受壓或缺損，引起膽道梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸〔1〕。近年來隨著腹腔鏡、內鏡技術發(fā)展，微創(chuàng)治療Mirizzi綜合征已逐步代替開腹手術。微創(chuàng)手術具有痛苦小、手術創(chuàng)傷小、術后患者恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢。現將我科該手術治療的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共36例，女性21例，男性15例；年齡47～82歲，平均67.2歲。根據Csendes分型其中Ⅰ型13例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例。術前表現為反復發(fā)作膽絞痛伴黃疸17例，膽絞痛伴發(fā)熱9例，具有典型Charcot三聯(lián)征5例，上腹痛3例，無典型癥狀2例。

1.2 治療方法 Mirizzi綜合征患者的治療方法包括內鏡治療和腹腔鏡手術治療。內鏡治療：手術前行十二指腸鏡治療，既可以明確診斷，評估手術難度；又可以進行膽管引流，解除膽道梗阻，降低膽道壓力，改善患者肝功能，加快患者術后恢復。腹腔鏡手術治療：內鏡治療后2～4天，待患者全身情況穩(wěn)定后，行腹腔鏡膽總管探查、取石及膽總管或肝總管缺損修補術，術中膽道鏡檢查，確保無殘留結石。切除膽囊時保留部分膽囊后壁，將膽囊頸后壁反轉直接縫合在缺損的膽管壁上，不放置T管，以鼻膽管引流管（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD 管）引流膽汁，文氏孔處常規(guī)放置腹腔引流管〔2〕。

1.3 結果 本組36例中無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。其中3例患者出現術后并發(fā)癥 （2例內鏡術后輕度胰腺炎，1例腹腔鏡術后膽漏），經保守治療后全部治愈出院。患者平均住院時間為13.6天（10～22天）。所有患者術后恢復順利，沒有出現護理相關并發(fā)癥（如壓瘡、ENBD管脫落等），通過術前、術后細致、精心的護理，全部患者康復出院。

2 護理

2.1 心理護理 由于住院環(huán)境的陌生及Mirizzi綜合征引起的梗阻性黃疸，增加患者思想負擔。向患者詳細說明手術治療的過程，特別強調內鏡、腹腔鏡微創(chuàng)技術的優(yōu)勢，痛苦小、手術創(chuàng)傷小、術后患者恢復快、術后并發(fā)癥少，以消除患者緊張及恐懼心理，同時可以請患有同種病的患者講解手術感受，提高其對手術的信心和心理承受能力，使其以最佳心理狀態(tài)接受治療及護理。

2.2 完善入院常規(guī)檢查 患者入院后常規(guī)進行心、肺、肝、腎及凝血機制等檢查，以了解患者的身體狀況和有無合并癥，評估手術耐受性，提高手術安全性。

2.3 內鏡治療前護理 內鏡治療前詳細詢問患者有無碘過敏史、青光眼病史，術前1天常規(guī)進行泛影葡胺結膜試驗。遵醫(yī)囑給予大承氣沖劑2袋口服，清潔腸道；術前晚流質飲食，術前禁食水6～12 h；術前30 min常規(guī)肌肉注射地西泮10 mg、哌替啶10 mg、間苯三酚40 mg。

2.4 腹腔鏡手術前護理

2.4.1 腸道準備 手術前1天予以易消化的少渣飲食，禁食產氣類食物，手術前1天口服復方聚乙二醇電解質散69.56 g，清潔腸道，有利于患者術后腸道功能恢復；術晨禁食水8～12 h，術前遵醫(yī)囑行胃腸減壓。

2.4.2 皮膚準備 徹底清潔臍部，以石蠟油棉簽清潔臍孔，動作輕柔，以免擦破皮膚影響手術。

2.4.3 呼吸道準備 囑患者術前戒煙，對患者進行深呼吸、咳嗽、咳痰訓練，利于患者術后排痰，減少術后肺感染發(fā)生幾率；必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。

2.4.4 管道護理 術前常規(guī)行胃腸減壓及保留導尿，應保持管路的通暢并妥善固定，并對患者進行心理指導，減少患者因不適和心理恐懼而自行將胃管或尿管拔出，以免對患者身體造成損害。

2.5 內鏡治療后護理

2.5.1 一般護理 內鏡下鼻膽管引流術 （Endoscopic naso-biliary drainage,ENBD）后患者平臥6 h，禁食水24 h，給予口腔護理或用雙花液漱口。每4 h測量生命體征，密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如急性胰腺炎、出血、膽道感染，本組有2例急性胰腺炎，遵醫(yī)囑給予中西醫(yī)結合保守治療痊愈。ENBD后2 h及次日晨監(jiān)測尿淀粉酶各1次，以監(jiān)測胰腺功能。如尿淀粉酶正常，開始進流質，逐漸過渡到普食。

2.5.2 ENBD管的護理 注意觀察患者引流液的顏色、性質、量等，并準確的做好記錄，每日更換引流袋。妥善固定ENBD管，避免扭曲、受壓、折疊、脫出。如引流管，引流不暢應及時通知醫(yī)生。

2.5.3 大便顏色觀察 密切觀察大便顏色，如出現黑便及時報告醫(yī)生進行處理。

2.5.4 內鏡治療后并發(fā)癥護理

2.5.4.1 急性胰腺炎 若患者內鏡術后早期出現左上腹脹痛、血尿淀粉酶升高達正常值3倍以上，多提示為急性胰腺炎。其原因多為造影劑注入壓力過大、導絲反復進入主胰管、反復多次造影插管困難等。本組2例患者并發(fā)急性胰腺炎，內鏡術后胰腺往往伴有較嚴重疼痛癥狀，此時除給予對癥處理外，還應當做好患者的心理護理，向患者及家屬做好解釋工作，減輕患者心理負擔。早期給予胃腸減壓以保證胃腸道能夠得到充分休息，減少胰酶分泌，并可經胃腸減壓給予中藥清胰陷胸湯清熱解毒、通里攻下治療。2例患者經積極中西醫(yī)結合保守治療后均痊愈出院。

2.5.4.2 出血 若患者內鏡術后出現柏油便、黑便或ENBD管內引出血性液，提示消化道出血。其原因多為切緣凝固不足、十二指腸乳頭撕裂等。應早期給予胃腸減壓，并應用8%去甲腎上腺素鹽水經ENBD管沖洗治療，密切觀察胃管內胃液及ENBD管內膽汁的量、質及顏色變化；給予心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、心率變化；定時監(jiān)測血紅蛋白變化，必要時進行介入止血治療。本組無出血發(fā)生。

2.5.4.3 膽道感染 若患者內鏡早期術后出現高熱、寒戰(zhàn)及腹痛癥狀，多提示膽道感染。其發(fā)生原因膽道引流不暢、膽道內膽汁淤積，十二指腸乳頭水腫或膽管內結石未取凈，導致膽道梗阻〔4〕。對于膽道感染患者，應充分保持ENBD管引流通暢，并積極抗感染治療，密切觀察患者腹部癥狀、體征變化，并可應用中藥清熱解毒、活血化瘀治療，必要時行膽道探查術。本組無膽道感染發(fā)生。

2.6 腹腔鏡術后護理

2.6.1 一般護理 給予持續(xù)有效的氧氣吸入。密切監(jiān)測生命體征的變化，術后24 h內，每小時測量P、R、Bp,以觀察有無出血傾向，每4 h測量體溫，并準確記錄。麻醉清醒后，可讓患者深呼吸，主動咳嗽、咳痰，防止發(fā)生肺感染。及時巡視患者，做好床旁護理工作，并給予心理支持。

2.6.2 管路護理

2.6.2.1 ENBD管的護理 Mirizzi綜合征患者術前常規(guī)放置ENBD管可在手術后起支撐、引流膽道的作用，因此保持ENBD管引流通暢至關重要。并且要將ENBD管留置手術后4～5天，每天詳細觀察并記錄引流液的量、性質及顏色，如有異常及時通知醫(yī)生。本組中腹腔鏡手術后未發(fā)生ENBD管堵塞。

2.6.2.2 胃腸減壓護理 腹腔鏡手術后應保留胃管1～2天。一方面可減輕胃腸脹氣，防治腹脹和嘔吐，另一方面根據胃液的顏色可判斷有無膽道梗阻〔3〕。應妥善固定胃管，防止扭曲、受壓、打折，觀察引流物顏色、性質和量，并記錄24 h引流液總量，減壓器每日應更換1次。預防口腔感染和呼吸道感染，必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢，每日2次口腔護理。

2.6.2.3 腹腔引流管的護理 妥善固定腹腔引流管，防止扭曲、受壓、打折，觀察引流液的顏色、性質及量，并詳細記錄，同時做好引流管周圍皮膚的清潔護理。正常引流量20～50 mL/d，為淡紅色血性，如有異常應立即報告醫(yī)生。本組患者腹腔引流均通暢，在術后2～3 天，予以拔除。

2.6.2.4 保留導尿護理 手術后留置導尿24 h，保持尿道的清潔。

2.6.3 飲食護理 手術后胃管留置1～2天，待腸蠕動恢復后，即可拔除胃管，囑患者可少量飲水，次日可進流質至半流質，一般術后4天可正常飲食，但以清淡、易消化飲食為主。

2.6.4 運動指導 術后6 h生命體征平穩(wěn)后，鼓勵、指導患者下床活動（活動量根據患者個體差異而定），加快術后腸道功能恢復，減少術后腹腔內粘連。

2.6.5 ENBD管造影后護理 術后4～5天經ENBD管注入20%復方泛影葡胺造影劑，以檢查膽管恢復情況及有無膽管殘余結石。造影后應密切觀察患者有無寒戰(zhàn)及發(fā)熱等癥狀，如有應立即通知醫(yī)生給予處理。

2.6.6 腹腔鏡術后并發(fā)癥護理

2.6.6.1 術后切口感染 術后第2天常規(guī)切口換藥，觀察傷口愈合情況，觀察有無切口紅腫。

2.6.6.2 腹腔內出血 是術后最危險的并發(fā)癥。術后應嚴密觀察患者生命體征變化，若患者術后腹引管引流出鮮紅色血液，并出現血壓下降、脈細、面色蒼白等出血性休克表現，應立即通知醫(yī)生采取止血措施。本組患者無腹腔內出血發(fā)生。

2.6.6.3 膽漏 多為膽囊管殘端夾閉不完全、鈦夾松脫、迷走膽管漏引起。若患者術后腹腔引流內出現膽汁，提示有膽漏，應當延長留置ENBD管時間，以利于瘺口愈合，并保證腹引管引流通暢，做好腹引管周圍皮膚清潔，減少膽汁對皮膚的腐蝕。本組1例患者術后發(fā)現膽漏定時給予患者換藥并在腹引管周以凡士林紗布保護皮膚。定時監(jiān)測患者電解質變化，保證患者內環(huán)境穩(wěn)定，經積極保守治療后于術后第7天瘺口愈合。

2.7 出院指導 告知患者養(yǎng)成良好的生活習慣，合理膳食，均衡營養(yǎng)，勿酗酒、吸煙，注意勞逸結合，出院后適當進行體育鍛煉，提高機體抵抗力。出院后定期隨訪復查。

3 小結

內鏡、腹腔鏡微創(chuàng)治療Mirizzi綜合征具有痛苦小、手術創(chuàng)傷小、術后患者恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢外，還有護理簡便、護理周期短及節(jié)約護理資源等優(yōu)點[5]。本組圍手術期，通過術前充分的評估及護理和術后細心、周到的護理，密切觀察患者的病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生，術后均順利痊愈出院。

〔1〕 秦鳴放,鄒富勝,王慶,等.腹腔鏡、內鏡聯(lián)合治療Mirizzi綜合征19 例報告［J］.中國實用外科雜志,2002，22(6)：363-364

〔2〕 李寧，秦鳴放.微創(chuàng)治療Mirizzi綜合征 ［J］.腹腔鏡外科雜志,2002，7(2)：89-90

〔3〕 陳訓如.微創(chuàng)膽道外科手術學［M］.北京：北京軍事醫(yī)學科學出版社，2000.391

〔4〕 劉曉敏,唐建光，蘇藝群，等.ERCP檢查常見并發(fā)癥處理及預防措施［J］.世界華人消化雜志，2002，10（10）：1238-1239

〔5〕 荊向衛(wèi)，王慶華 ，徐桂珍，等.Mirizzi綜合征59例圍手術期護理［J］.齊魯護理雜志，2006，12（1）：109-110

（2010-07-02收稿，2011-01-12修回）