28例老年肺癌手術患者的護理體會

劉麗峰

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

老年肺癌患者由于合并多種心肺疾病，免疫力低，組織器官退行性改變等，開胸手術后并發癥較多，特別是低肺功能的老年肺癌患者，其手術安全性日益受到關注〔1,2〕。低肺功能的老年肺癌患者易出現嚴重的術后并發癥甚至死亡。手術前后護理極為重要，是手術成功的有力保證。我科2009年7月至12月對28例低肺功能老年肺癌患者進行外科手術治療，現將手術前后的護理措施及體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例患者中男18例，女10例，年齡63～76歲，平均70.8歲。經X線胸片或CT檢查，見肺部腫塊，呈肺癌特殊征象，同時經細胞學和病理學檢驗，確診為肺癌。其中21例患者有10～45 年吸煙史，15例患者合并有不同程度的慢性肺部感染、肺氣腫、高血壓、糖尿病等疾病。

1.2 術前肺功能檢查 28例患者均有不同程度的肺通氣功能障礙，以最大自主通氣量、用力呼氣肺活量等指標來評估，按通用的肺功能分級標準分級〔3〕。本組輕度通氣功能障礙12例，中度13例，重度3例。

1.3 手術方式 肺葉切除23例，全肺切除3例，肺楔形切除2例。病理類型：鱗癌14例，肺泡細胞癌2例，腺癌9例，腺鱗癌3例。

1.4 結果 術后死亡1例，該患者術前存在重度通氣功能障礙，術后出現急性呼吸功能不全，經氣管切開插管呼吸機輔助呼吸，最終死于多臟器功能衰竭。4例術后出現房顫、室上性心動過速，1例術后出現肺復張不全，經治療后好轉。本組其他患者未出現并發癥，均好轉出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 癌癥患者對病情敏感，老年患者由于年齡大，體質差，對手術治療顧慮多，怕身體承受不住手術的打擊，往往出現悲觀、焦慮、無價值感、孤獨感等心理狀態。護理人員用樂觀的情緒影響患者，通過交談、觀察等方式了解患者的心理狀態，做好老年患者的心理疏導，向患者介紹同類疾病治愈的病例，使患者樹立信心，有充分的心理準備和積極向上態度配合治療。

2.1.2 預防呼吸道感染 本組中21例患者有十幾年至幾十年吸煙史，經護理人員耐心勸說后均意識到禁煙的重要性，全部做到了術前戒煙2周。同時，指導患者注意保暖，保持環境清潔，預防感冒，并給予病室定時通風。對本組合并有肺氣腫、肺部感染等疾病的患者，術前遵醫囑進行抗炎對癥治療。

2.1.3 呼吸及有效咳嗽排痰訓練 指導患者學會深呼吸法，以改善肺功能。本組患者采用縮唇-腹式呼吸訓練〔1〕，即患者取坐位或半臥位，一手放胸前，另一手放腹部，以鼻吸氣，吸氣時盡量挺腹，膈肌收縮，胸部不動；縮唇呼氣，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部內陷，膈肌松弛，盡量將氣呼出，呼氣與吸氣時間比為2∶1或 3∶1，以不感到費力為適度；呼吸頻率 8～12次/分，每天 2 次，每次堅持15 min左右。指導患者學會有效咳嗽排痰，以預防肺不張及肺部感染。囑患者先做5～6次深呼吸，于深呼吸末保持張口狀，連續咳嗽數次，使痰液咳到咽部附近，再用力咳嗽將痰液咳出。經上述訓練，本組患者大多數可將痰液順利咳出。

2.1.4 霧化吸入濕化氣道 本組6例患者由于痰液較為粘稠，痰液不能咳出，遵醫囑給予霧化吸入，生理鹽水10 mL加沐舒坦30 mg，每天2次，每次20 min，達到濕化氣道，利于痰液排出的目的。操作時，護士需注意將噴霧量控制在6～8 L/min，避免引起患者呼吸困難。6例患者經上述處理后均取得良好效果，痰液可順利排出，能如期進行手術治療。

2.1.5 營養支持 術前5天在正常進食間隙指導患者口服“瑞能”營養液，每天600 mL，達到營養支持，提高免疫力，以耐受手術的目的。本組患者未出現腹瀉等癥狀。

2.2 術后護理

2.2.1 監測生命體征 本組均為老年肺癌患者，身體各項機能下降。由于手術創傷范圍較大，以及全麻對老年患者的影響，易導致患者出現心律失常、肺動脈栓塞等并發癥，危及生命。因此，我們在術后隨時觀察患者監護儀上心電圖、血壓、心率等參數的變化，并做好記錄。本組4例患者術后發生心律失常，表現為房顫、室上性心動過速，經醫護人員及時發現對癥處理后癥狀消失。

2.2.2 氧療 全麻清醒前給予氣道內吸氧5 L/min，清醒后改為鼻導管吸氧3 L/min，術后第1天改為2 L/min。對于低肺功能老年肺癌患者，需隨時觀察其呼吸頻率、節律、幅度的變化以及有無呼吸困難和發紺等癥狀。當出現上述癥狀時，需檢查血氣分析，PaCO2在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可遵醫囑改為面罩吸氧，流量 6～8 L/min。 PaCO2＞50 mmHg，則選擇低流量持續吸氧，流量1～2 L/min，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重CO2潴留。待患者自我感覺良好，且 PaO2≥80 mmHg，SaO2≥95%，PaCO2在35～45 mmHg時可間斷吸氧，1周后根據病情需要決定是否繼續吸氧治療。

2.2.3 呼吸功能監測 術后24 h內采用無創血氧飽和度監測儀連續監測以及定時做血氣分析。當患者PaO2低于80 mmHg，SaO2低于95%時，護理人員應及時向醫生報告，并遵醫囑做好治療或搶救準備。本組1例患者術后出現肺復張不全，呼吸困難，PaO2＜60 mmHg，SaO2＜85%，護理人員立即配合醫生給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，缺氧明顯改善，脫離危險。另1例患者術后出現急性呼吸功能不全，即刻行氣管插管搶救，但因繼發嚴重肺內感染，最終死于多臟器功能衰竭。

2.2.4 保持呼吸道通暢 全麻清醒前取平臥位，頭偏向一側。清醒血壓平穩后取半臥位，以利于呼吸和引流。術后第1天開始給予霧化吸入，囑患者緩慢地深吸氣、呼氣，使水分和藥物充分吸入至遠端終末支氣管。護理人員密切觀察患者的呼吸情況，并協助排痰；術后每隔1～2 h督促患者深呼吸5～10次后用雙手保護患者切口進行有效咳嗽，使痰液順利咳出；護理人員雙手手掌盡量大地張開，緊貼在患者胸廓上，手指與患者肋骨解剖走行一致，在患者呼氣時，雙手擠壓并振顫其胸廓，用力方向與氣流方向一致，吸氣時停止擠壓；鼻導管或氣管鏡吸痰時，護理人員應與醫生配合，嚴密觀察生命體征的變化，同時保證充分供氧。

2.2.5 術后早期循環護理 肺切除術后肺循環的負荷加重，特別是本組3例患者進行了患側全肺切除術，健側肺的循環負荷成倍增加。如處理不當可導致急性心功能不全及肺水腫，應引起足夠的重視。在術后護理過程中，嚴格控制補液速度在40～50滴/分，全肺切除患者控制在20～30滴/分，以防輸液過多過快極易引起肺水腫；同時，保持胸腔引流管通暢，維持正常血容量，避免心衰的發生。通過嚴格控制補液速度，注意保持胸引管通暢等措施，本組患者未出現心衰、肺水腫等并發癥。

3 體會

低肺功能老年肺癌患者手術前后的護理在胸外科疾病的護理中有其特殊性，與其他肺癌患者相比，具有更大的手術復雜性和手術風險。因此，手術前后的護理也就顯得極其重要，各個環節甚至每個細節均應足夠重視。在護理實踐中我們體會到，護理人員需在手術前后有針對性的加強呼吸道護理，防止肺部感染、心律失常和呼吸衰竭等并發癥，從而有效地提高低肺功能老年肺癌患者的手術成功率，保證了患者的生活質量。

〔1〕 盧鮮艷，才霞.低肺功能老年肺癌患者圍手術期的呼吸道管理［J］.護士進修雜志，2009，24（8）：754-755

〔2〕 謝小筠，原建文，陳粵燕，等.高齡肺癌患者圍手術期的護理要點［J］.廣州醫藥，2008，39（3）：72-73

〔3〕 李志平，郭禹標，黃建強，等.幾種肺功能分級標準對慢性阻塞性肺疾病患者病情評價差異性的分析 ［J］.中國臨床康復，2005，9（47）：19-21

（2010-09-01收稿，2011-01-18修回）