立體定向治療高血壓性腦出血病人的術后護理

楊子明 張秀華

（天津市第三醫院，天津 300250）

高血壓腦出血大多起病急驟，病情進展快。病人都可出現顱內壓增高的癥狀如頭疼、惡心、嘔吐、意識障礙及癲癇發作等〔1〕。立體定向清除高血壓腦內血腫的技術被臨床使用以來，因其定位精確、可有效清除血腫、手術快捷、不需全麻及輸血、損傷小、費用低、高齡老年人并發疾病多的病人也可以耐受等特點，使其應用更加廣泛〔2〕。高血壓腦出血致死原因除出血和水腫造成的原發和繼發的腦損傷外，很大一部分是死于肺感染、消化道出血、電解質紊亂、腎功能衰竭等并發癥〔3〕，因此，有效的、高質量的整體護理干預是減少并發癥降低該病死亡率的重要因素之一。現將我院采用立體定向治療60例高血壓腦出血病人術后護理情況匯報如下。

1 臨床資料

2008 年 1月至2009年 12月收治腦出血病人60例，其中男31例，女 29例；年齡31～86歲,65歲以上30例,有高血壓病史53例。CT表現：殼核出血35例,丘腦出血21例,皮層下出血2例,小腦出血2例。血腫量10～30 mL16例,30～60 mL29例，60 mL以上15例。其中破入腦室13例。

病人均采用立體定向血腫抽吸置管引流術。11例病人術后1～2天死于嚴重腦功能衰竭,其余49例均于術后3～5天拔管,2例再出血,經治療及護理,無顱內感染發生,好轉出院。

2 護理

2.1 引流后護理

2.1.1 腦水腫的護理 術后2～7 d為腦水腫高峰期，也是并發癥的高發期,應隨時觀察并記錄病人生命體征變化,除密切觀察意識狀態和瞳孔變化、光反射情況外，還要觀察有無搏動性頭痛及噴射性嘔吐。本組病人術后頭痛21例，嘔吐8例，均及時通知醫生，復查頭顱CT，其中發現再出血病人2例，其余考慮為腦水腫所致。另外亞低溫治療可明顯降低高血壓腦出血術后病人的腦耗氧量，減輕腦水腫。本組病人術后采用亞低溫治療12例，因亞低溫治療要求病人體溫維持在32～35℃，所以護理人員要密切觀察冰毯冰帽的溫度，隨時調節水溫，并控制好冬眠合劑滴數，避免出現藥量不足引起的寒戰。因病人大量使用冬眠藥物，要隨時注意呼吸抑制，并在床旁備好呼吸機以備呼吸停止時使用；保持氣管切開通暢，及時吸痰，高流量吸氧避免缺氧加重病人腦水腫；控制液體攝入量，遵醫囑及時給脫水劑；同時預防電解質紊亂引起的腦水腫。

2.1.2 躁動的護理 高血壓腦出血術后病人常常出現躁動,本組中有20例出現躁動,占33%。引起躁動有許多因素，首先考慮腦水腫、顱內出血所致的顱內高壓及原發性腦損傷，其次是呼吸不暢引起的缺氧、尿潴留、臥姿不適等。護理時應及時查找原因，對癥處理，切不可對病人強加約束，以免掙扎加重高顱壓引起再出血，加床檔以防墜床，必要時按醫囑用鎮靜劑。

2.1.3 微創引流管的放置及護理 血腫腔引流管要放置低位,多系于床下利于引流且不會造成低顱壓。腦室外引流管置于床頭高于腦室15 cm處。微創引流管的放置，不僅起到引流、降顱壓作用，同時也可觀察術后有無再出血，觀察引流液的量、顏色和性質，并記錄。保持引流通暢，不能折疊、扭曲、成角，每日定時更換引流瓶，并及時記錄引流量。引流期間應嚴格無菌操作，防止顱內感染。搬動病人及病人躁動時避免引流管的過度牽拉，防止引流管脫落，如需搬動病人需將引流管關閉，避免引流液逆流至顱內引起顱內感染。另外護理人員每天配合醫生作好顱內藥物注射工作。總之，引流管的護理對于高血壓腦出血術后病人至關重要，護理不當輕者造成手術失敗，重者可造成病人死亡。本組病人中2例病人術后引流管打折至引流不暢，顱內壓增高，意識狀態差，嘔吐等，護理人員及時發現并予以糾正；1例病人因術后躁動至引流管脫出，而行二次手術置管。

2.2 生命體征的觀察和護理

2.2.1 意識狀態 清醒程度與病情輕重密切相關.對腦出血病人的病情變化及預后影響很大，尤其對于清醒病人出現淡漠、嗜睡、昏迷等說明病情加重，導致術后病人意識變化的可能性有術后再出血、腦水腫等，因此要及時通知醫生予以處理，否則病人會有生命危險，高血壓腦出血術后病人護理人員要隨時觀察其意識狀態的變化。

2.2.2 瞳孔 瞳孔散大是臨床觀察病人是否發生腦疝的主要方法，因此高血壓腦出血術后病人一定要密切觀察其瞳孔變化，如患側瞳孔由小變大或兩側瞳孔不等大、煩躁不安、抽搐等，提示病人出現腦疝，在及時予以脫水藥降低顱內壓的同時通知醫生，予以相應的處理。

2.2.3 呼吸 出現呼吸困難或不規則呼吸.說明病情危重，應及時通知醫生進行搶救。

2.2.4 體溫 應嚴密觀察體溫的變化，腦出血病人的中樞性高熱，常需使用冰枕或冰袋才能使體溫下降，而高熱的病人常應用亞低溫治療以減少腦細胞的耗氧量。使用電冰毯應嚴防凍傷。

2.2.5 血壓 穩定的血壓對腦出血病人尤其重要，應嚴密觀察血壓的變化，每l5～30 min監測血壓。穩定后改為2～6 h測量l次，切忌血壓發生波動；如血壓過高,可適量使用尼莫地平等離子拮抗藥加以控制。使收縮壓維持在l40～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.3 預防術后再出血 本組病人術后再出血的2例，1例為術后2 h，病人反復躁動所致，另1例為術后7天拔除引流管后再出血，均及時發現通知醫生，給予有效的處理。因此控制及預防再出血也是術后護理的主要工作。病人絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、預防便秘。躁動的病人及時給予鎮靜藥物治療，防止顱內壓的突然升高，造成再出血。控制術后病人的血壓也是預防再出血的主要措施，因腦出血病人都會出現“庫興氏綜合征”，即“兩慢一高”。所以護理上要密切觀察病人的血壓變化〔4〕，對靜滴硝普鈉的病人要隨時測量血壓，調整硝普鈉的滴數。當病人出現頭痛、嘔吐、意識障礙等高顱內壓癥狀時，應特別懷疑再出血或大面積腦水腫所至的腦疝〔5〕，及時通知醫生給予相應處理。

3 小結

高血壓腦出血術后護理是多方面的復雜的護理工作，要求護理人員除具有扎實的專業知識和專業理論外，還要具有高度的責任心，把基礎護理和專業護理相結合。本組病人無一例死于并發癥，因此，高質量的術后護理是減少病人術后并發癥即而降低病死率的重要手段之一。

〔1〕 劉宗惠，汪業漢，譚啟富.實用立體定向及功能性神經外科學［M］.北京：人民軍醫出版社,2006.168-181

〔2〕 勾俊龍,毛群,邢復明.高血壓腦出血立體定向治療與開顱手術治療預后對比分析［J］.中華神經外科雜志,2004,20(5)：425

〔3〕 任萍，張振美，侯亞麗.人文關懷在出血性腦梗塞患者護理中的應用［J］.齊魯護理雜志，2005，11（9）：1421-1422

〔4〕 胡愛菊.腦出血術后病人的護理［J］.天津護理,2009，17(3)：184

〔5〕 周婭，張雪芹，董風仙.85例重癥腦室出血側腦室引流術后腦并發癥患者的護理［J］.中華護理雜志，2006，41（6）：502-503

（2010-10-09收稿，2010-12-15修回）