經內鏡膽道金屬支架置入術的護理配合

楊碩蘆穎李文

（天津市人民醫院，天津 300121）

對于惡性膽道梗阻患者，首選治療方法是早期行開腹手術根治性切除。但由于種種原因，許多患者發現較晚，就診時已經失去手術機會，不能進行開腹手術，內鏡下行膽道金屬支架置入術（Endoscopic Metal Biliary Endoprosthesis，EMBE）可以改善癥狀，提高生存質量，是一種微創且有效地解除膽道梗阻的姑息性非手術治療方法。現將我院2009年1月至2010年5月對23例惡性梗阻性黃疸患者實施EMBE的護理配合經驗總結如下。

1 臨床資料

全組患者23例，男13例，女10例，年齡45～87歲，平均72.6歲。入院主要癥狀為：無痛性黃疸，腹脹及食欲不振。結合臨床癥狀和體征等經B超、CT或核磁共振檢查，明確診斷為惡性膽道梗阻20例（包括肝門部癌1例，膽管癌4例，膽囊癌1例，胰頭癌6例，胰腺癌3例，壺腹癌5例），乳頭部腺瘤（重度異型增生）2例，及急性梗阻性膽管炎1例。本組23例患者EMBE全部一次放置成功，術后預防性應用靜脈抗生素治療3天，術后5～7天出院。全部患者術后減黃效果明顯，均無并發癥發生。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 常規準備 X光機，介入手術包，日本Olympus內窺鏡主機，十二指腸鏡及黃斑馬導絲，造影管，各種規格的膽道擴張通條及膽道金屬支架等手術配件，搶救車于旁備用。

2.1.2 心理護理 護士于術前協同醫生對患者病情做出客觀分析,針對可能發生的意外擬訂護理計劃。情緒、精神狀態可以影響十二指腸乳頭平滑肌的狀態，情緒平穩，精神放松對十二指腸乳頭有松弛作用〔1〕。本組患者多為高齡中晚期癌癥患者，缺乏EMBE診療知識，常伴有焦慮、緊張甚至絕望抵觸等負面情緒。因此需要護士給予患者親切的關懷和耐心的疏導，包括向其介紹成功的同種病例，講解內鏡進入體內途徑及EMBE診療的方法、術中如何配合醫生控制自己呼吸頻率，不做吞咽動作及術后康復的飲食起居注意事項，從而減少患者緊張情緒，建立相互信任的護患關系，使患者能積極配合治療，達到最佳的預期效果。

2.2 術中配合

2.2.1 ERCP造影 操作前護士須將造影管先端部彎曲塑形，以利于插管。醫生插管成功后，操作護士要配合其將導絲送入十二指腸乳頭，動作保證輕、穩、流暢，如遇阻力，切忌強行通過，以免插入黏膜下造成假腔或將造影管頂出乳頭。如遇黃斑馬導絲超選困難時，可選用超滑導絲，此時注意應將導絲護套內充滿無菌生理鹽水后，再將導絲抽出使用，以最大限度發揮其親水導絲效能。推注造影劑前，操作護士須排除氣泡，使造影劑充滿造影管，以免氣泡形成假結石影像。應用注射器連接造影管負壓抽吸膽汁，見注射器中有膽汁回流，即可推注造影劑。

2.2.2 測量狹窄膽道距離及擴張狹窄段 協助醫生仔細測量膽道狹窄段長度，為選擇合適金屬支架提供準確數據。導出造影管時，需與醫生密切配合，使導絲送入與造影管導出同步，在X線監視下盡量不使導絲先端移位。送入導絲過快或過慢都會造成導絲脫落而至插管失敗或導絲在膽道內插入過深損傷肝臟。膽道擴張通條使用前，護士需向通條內注入無菌生理鹽水，以減少通條與導絲的摩擦阻力。擴張通條先端到達狹窄部后，要配合醫生依次擴張膽管并留置3～5 min。擴張完畢導出擴張通條時，配合醫生盡量保持導絲位置固定，方法同導出造影管。

2.2.3 金屬支架置入及釋放 將導絲穿入金屬支架前，護士要向支架內鞘管孔道內注入足量無菌生理鹽水，或將支架部位的外鞘管輕輕揉搓，以便于操作及支架釋放。在醫生送進裝有支架的推送器時，操作護士要保持與醫生動作同步逐漸后撤導絲，并保持鏡下導絲位置固定，同時盡量減小推送器體外部分的彎曲度，以減少內鞘管與導絲間的摩擦。X線監視下，推送器上的支架影像先端越過狹窄段后，根據醫生口令，以右手拇指、食指配合小魚際在距離外鞘管末端＜1 cm處固定內鞘管，左手緩慢后拉外鞘管，每次后退距離以碰到右手為止，如此反復。切忌一次釋放過多，造成支架調整困難，甚至置入失敗。置入成功后，鏡下可見大量膽汁流出或X線下可見狹窄部位以上膽管內淤積造影劑下瀉。

2.3 術后護理 患者術后嚴格臥床休息1天，并禁食24 h。護理中應密切監測患者體溫、脈搏、呼吸及血壓情況，從而全面把握患者病情變化。同時，因術中注氣會引起腹脹，所以對患者術后出現的腹疼、腹脹情況也應仔細觀察并詳實記錄。術后2 h、24 h復查血尿淀粉酶。兩次淀粉酶如無異常，試飲水無不適，飲食可從清流質，逐步過渡到易消化、低脂肪、高蛋白質的半流質飲食，并少量多餐。

2.4 常見并發癥的觀察及預防

2.4.1 高淀粉酶血癥和急性胰腺炎 急性胰腺炎是經內鏡逆行膽胰管造影術最常見的并發癥，與乳頭反復插管、水腫、造影劑過多、壓力過大、胰管顯影等有關〔2〕。EMBE術中要嚴格遵守無菌操作規程，配件可疑污染，應立即更換。造影劑以無菌生理鹽水稀釋一倍使用，以每秒0.2～0.6 mL的速度推注為宜。如無醫囑應盡量避免在膽胰管合流段推注造影劑，避免胰腺顯影。術后觀察時注意患者有無腹疼，惡心嘔吐情況及每次血尿淀粉酶變化，如有異常及時通知醫生，延長禁食時間，對癥予以抗炎、補液及鎮痛治療。本組患者無高淀粉酶血癥和急性胰腺炎并發癥發生。

2.4.2 膽道感染 常與十二指腸鏡被胃腸道污染，膽管引流不暢，配件消毒不嚴格，造影劑注入導致逆行感染有關。術前嚴格內鏡及配件消毒，術中嚴格無菌操作，可有效的預防該并發癥的發生。術后注意觀察患者有無發熱癥狀、腹疼癥狀有無緩解，并預防性應用靜脈抗生素治療3天。本組患者無膽道感染并發癥發生。

2.4.3 穿孔 穿孔常與術中盲目操作，視野不清下進鏡過快，或腸壁水腫，腫瘤組織浸潤生長有關。EMBE對護士與醫生配合度要求較高，護士要熟悉十二指腸鏡及其所有手術配件的操作及使用技巧，并與醫生溝通良好，所有配件出入十二指腸乳頭快慢配合術者頻率。術中注意觀察患者腹疼腹脹情況，如遇腹疼劇烈，面色蒼白，脈搏細速，經抽吸氣體不能緩解時，應高度懷疑腸穿孔，需立即暫停手術，以鈦夾夾閉疑似穿孔部位，并盡快行腹平片檢查。本組患者無穿孔并發癥發生。

2.4.4 膽道金屬支架阻塞 常見原因為腫瘤生長過快，致支架阻塞或帶膜金屬支架移位。術后觀察患者出現黃疸復發時，要及時通知醫生，明確有無支架阻塞發生，如有則需行經內鏡逆行膽胰管造影術進行膽管引流治療。本組患者在院期間無支架阻塞情況發生。

3 小結

膽道金屬支架置入術治療惡性膽道梗阻具有創傷小、并發癥少、住院周期短、符合生理環境、提高生活質量、延長生命等優點，對中晚期膽道腫瘤不失為一種安全有效的治療方法，基本可替代姑息性手術治療〔3〕。術前完善用物準備同時，更要注重患者的心理疏導，消除患者的不良心理，建立相互信任的護患關系，使其能主動配合治療護理。術中嚴格無菌操作，動作輕穩，注入造影劑緩慢慎重，與醫生密切配合，進出手術配件步調協調一致，是保證手術成功并預防手術并發癥的關鍵。術后做好常規護理同時，密切觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓等生命體征變化及有無腹疼腹脹等相關腹部體征，對可能存在的手術并發癥做到早期發現并予以及時治療。

〔1〕 陳竹娟.經內鏡治療急性膽源性胰腺炎的護理［J］.浙江臨床醫學，2005，7(7)：776

〔2〕 尹慧斐，余玲萍，周月輝.內鏡下膽道金屬支架植入術治療膽道惡性梗阻的護理［J］.護理與康復，2008，5（5）：349

〔3〕 龔彪.經內鏡膽道金屬支架引流術治療惡性膽道梗阻的價值［J］.實用腫瘤雜志，2007，22（2）：119

（2010-08-11收稿，2010-12-15修回）