高流量顱內—外動脈搭橋術的手術配合

楊 虹 楊翠芳

（天津市醫科大學總醫院，天津 300052）

顱內-外血管搭橋主要有兩種手術方式。一種是低流量（15～25 mL/min）血管搭橋，這種低流量的顱內外動脈搭橋，不能滿足腦局部正常供血（50～55 mL/min）〔1〕，并且在末支小動脈吻合搭橋術后，血管開通率不高，因而手術效果欠佳。另外一種是高流量（70～140 mL/min）血管搭橋，利用橈動脈或大隱靜脈進行搭橋，這種高流量腦血管重建技術治療效果良好，我院神經外科利用橈動脈作為搭橋血管，行高流量顱內-外血管搭橋治療缺血性腦血管病、顱內復雜動脈瘤，療效滿意。現將手術護理配合體會總結如下。

1 臨床資料

我院神經外科2009年1月至2010年1月，為13例患者實施高流量顱內-外動脈搭橋手術。其中女4例。男9例，年齡42～68歲。顱內復雜動脈瘤6例，缺血性腦血管病7例。行頸外動脈-橈動脈-大腦中動脈吻合術10例，頸外動脈-大隱靜脈-大腦中動脈吻合術2例，頸外動脈-橈動脈-頸內動脈吻合術1例。

2 手術方法

全麻滿意后，患者取仰臥位，4點頭架固定，常規消毒頭頸部、手臂或小腿。先取移植血管，其中11例取橈動脈，2例取大隱靜脈。切開對側前臂（內踝上）皮膚、皮下組織，游離橈動脈（大隱靜脈），結扎、根據頸外動脈到顱內搭橋的吻合動脈長度將移植血管離斷取下，置于10 μ/mL肝素鹽水中備用。頭、頸部兩處切口同時操作，頸部切口取胸乳突肌前緣縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣分離至頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，顯露頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈。頭部取翼點入路問號形切口，切開皮膚、皮下、肌層，皮肌瓣翻向顳下，鉆孔，顱骨開窗約4 cm×6 cm，懸吊硬膜。打通頭-頸部兩處切口連接通道，經于耳前、下頜骨升支內側，并引入移植血管橋，要避免血管在皮下通路內扭轉和折曲。弧形切開硬膜，開放側裂池、頸動脈池，顯露大腦中動脈M1、M2，用9/0縫線縫合移植血管與顱內血管，一般做端-側吻合。用8/0縫線縫合移植血管與頸外動脈，一般做端-端吻合。術中多普勒超聲顯示血流通暢。用生理鹽水沖洗，雙極電凝止血，縫合硬腦膜，還納骨瓣，縫合肌層、皮下、皮膚。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 患者準備 術前全部患者均做壓迫頸動脈（Matas）試驗，觀察患者有無不適反應。選擇移植血管，需用血管超聲探查尺、橈動脈、大隱靜脈的血管直徑和靜脈瓣膜有無病變。術前一日備皮，包括頭、頸、手臂或腿，并用肥皂水清洗。巡回護士常規對手術患者進行術前訪視，主要了解患者心功能及腦電監測結果，利于術中觀察患者病情。介紹手術方法和配合要點，同時對患者進行評估，制定術中護理計劃，對患者進行心理護理，增強患者戰勝疾病的信心和勇氣。

3.1.2 儀器及物品準備 顯微鏡、電視監視系統、經顱多普勒超聲（TCD）、超聲多普勒探頭、腦電生理檢測（EEG）、血管吻合器械、電鉆、銑刀、頭環、暫時性動脈夾、9/0prolene縫線、8/0prolene縫線、止血紗布、內置顱骨固定連接片、頭皮縫合器、鈦夾、墊片、15°角膜穿刺刀。

3.1.3 藥品準備 硫酸慶大霉素、肝素、罌粟堿、亞甲蘭。

3.2 術中配合

3.2.1 麻醉配合 協助麻醉醫生建立靜脈通路，麻醉誘導，氣管插管，妥善固定氣管導管以防術中脫管、打折、塌陷。患者常規留置導尿，術中注意患者保溫，防止出現低體溫對麻醉及手術帶來的并發癥。

3.2.2 手術體位 患者取仰臥位頭轉向對側60°，并后仰，4點頭架固定，眼部貼眼貼，外耳道塞棉球，以防消毒液進入。由于手術時間較長，手術床上常規鋪嗜喱墊，在患者骶尾部貼加強貼，腘窩下墊軟枕，足跟墊圈枕。

3.2.3 手術配合 手術組人員分為3組，1組取移植血管 （需1名器械護士），1組做開顱術，1組暴露頸部 （后兩組需1名器械護士），3組人員同時操作，需要3組人員密切配合，連接緊密。嚴格無菌操作，取下的移植血管用10 μ/mL肝素生理鹽水沖洗血管腔后，用3%的罌粟堿浸泡，預防血管痙攣，閉光保存。打開側裂池及血管吻合均在顯微鏡下操作，器械護士根據電視監視系統傳遞器械、棉條，避免碰撞術者手臂和手術床而發生意外。移植血管通過皮下通道時避免扭曲，用亞甲蘭做好標記。吻合血管時，給予1 250單位或2 500單位肝素靜脈點滴，并準確記錄動脈夾閉時間，每隔5 min報告手術醫師1次，在血管臨時阻斷時間超過3 min時，靜脈給予低分子肝素，使凝血時間延長一倍，直到臨時血管阻斷解除。認真觀察血壓、心率、腦電生理監測的變化。血壓下降時，腦血流量減少，腦電圖波幅降低或無波形。因此，在血管吻合開始后提升血壓10%左右。

4 體會

4.1 高流量腦血管重建技術治療效果良好，不僅需要選擇適合的供給血管，而且要有能將移植的血管吻合到腦深部主干供血動脈上的高超手術技巧。這一切不僅需要高精尖設備的支持，更需要一個技術過硬、多學科密切協作的手術團隊。

4.2 安排較大手術間，限制人員參觀，連接示教室監視系統，提供參觀人員觀看手術，避免手術間人員過多造成交叉感染。

4.3 此類手術步驟復雜、精細，手術時間較長，因此根據身體素質、業務能力來選擇器械護士及巡回護士。護士要熟知手術步驟、手術配合要點、各種儀器的使用，器械護士頭腦清晰，做到準確配合。

4.4 術中使用器械復雜而精細，器械護士合理擺放，傳遞器械隱、輕、快，術后做好顯微器械清洗及保養。顯微縫針細小妥善保存，仔細清點。

4.5 術中嚴格執行無菌操作，移植血管經解痙處理后密閉保存，肝素濃度按規定準確配制。術中使用藥品較多，在注射器上貼好藥品名稱的無菌標簽，或者用無菌記號筆標注，避免錯誤使用。

〔1〕 楊樹源，只達石.神經外科學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2008.1123

（2010-11-05收稿，2011-01-26修回）