雙側頸淋巴結清除術后頭頸部水腫期的觀察及護理

陳小岑

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

頸淋巴結清除術是口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉移的有效治療方法〔1〕。由于近年來醫療技術水平的不斷提高，為了更好地掌握患者的治療時機，雙側頸淋巴結轉移的頭頸、口腔及頜面部中線區惡性腫瘤已成為雙側頸淋巴結清除術的首選病例。此手術方式為患者帶來利益的同時，也存在一定的危險性，尤其是頭頸部水腫的出現會大大增加患者的危險性。現將2008年10月至2010年6月在我科行雙側頸淋巴結清除術術后出現頭頸部水腫的23例患者病例的臨床觀察及護理總結如下。

1 臨床資料

2008年10 月至2010年6月在我科行雙側頸淋巴結清除術的患者共23例，年齡27～68歲。其中男性16例，女性7例，甲狀腺癌14例，喉癌6例，下咽癌3例。患者均出現了顏面部的嚴重水腫，其中1例出現了眼的球結膜水腫，3例由于嚴重的頸部水腫導致呼吸道梗阻急癥行氣管切開術，1例直至術后28天后水腫仍未能徹底消退，其余患者的水腫均術后7～10天內消退，23例患者均安全度過水腫急性期。

2 頭頸部水腫急性期的觀察及護理

本組23例患者均在術后1～2天即出現不同程度的頭頸部水腫，術后3～4天時最為嚴重，表現為顏面部及頸部的明顯非指凹性水腫，以臉頰及下頜處最為明顯，呈現出類似“梨”型的臉部特征，1例患者出現嘴唇的腫脹下翻，眼結膜水腫甚至腦水腫。

2.1 體位的護理 術后保證半臥位有利于靜脈回流，可以有效減輕頭頸部的水腫，進一步預防腦水腫的發生，同時也有利于呼吸，并可保證切口滲液的有效引流。23例患者均采用了術后全麻完全清醒后在血壓平穩的前提下，立即給予患者30～60°的舒適半臥位，并根據患者主訴和耐受程度改變半臥位的角度〔2〕。本組23例患者頭頸部水腫均存在低位明顯的特點，護理中在保證患者頭高體位的前提下，每2 h在左側臥位和右側臥位的之間變換1次，有效避免患者由于長時間處于同一種臥位而造成單側的嚴重顏面部水腫。

2.2 頭頸部皮膚的護理 由于顏面部軟組織嚴重水腫造成局部皮膚在張力的作用下變薄，避免水腫部位長時間的局部受壓，造成破潰。在清潔時用柔軟的棉織品溫水輕輕擦拭，避免使用刺激性較強的清潔用品和化妝品，以減輕對局部皮膚的摩擦及刺激。本組患者中均未出現皮膚破損及感染病例。

2.3 球結膜水腫的護理 手術中取垂頭仰臥位,不僅增加了頭部靜脈血回流的阻力,而且眼部位置較低,更增加了其血管內的靜脈壓,促進了球結膜水腫的形成。此外，頸靜脈回流受阻進一步加重了球結膜水腫的程度，同時減慢了水腫消退的速度。此癥狀出現的較早，術后4～6 h即可出現，表現為球結膜的充血水腫，突出眼外，嚴重者可影響患者眼瞼的閉合，易造成患者眼球的損傷，加重患者不適。護理中保證眼部的濕潤，遵醫囑使用氯霉素眼藥水點眼或紅霉素眼藥膏涂眼，嚴重時出現眼瞼閉合不全，護理中采用在休息時用生理鹽水紗布覆蓋保護眼球，保證眼部的正常生理環境。本組1例患者采取了相應的護理措施后，其癥狀在術后30 h后消失，未出現眼部并發癥。

2.4 腦水腫的護理 頸內靜脈是頸淋巴結轉移灶最常累及的器官，術中常需切除頸內、外靜脈。由于頸內靜脈是顱內血液回流的主要通道，尤其是雙側頸內、外靜脈的切除后，輕者可引發頭痛、嘔吐、頜面及喉頭水腫等顱內、外靜脈回流障礙癥狀,重者可引起嚴重喉頭水腫造成窒息和/或由于顱內高壓可形成腦疝而導致死亡〔1〕。腦水腫主要臨床表現是煩躁,抽搐及顱內壓增高的癥狀。此23例患者中僅有3例出現了煩躁的征象，并于術后24～48 h消失。

2.4.1 安全的護理 患者術后均采用半臥位，是墜床的高危險人群，保證患者安全平穩度過水腫期十分重要。患者出現腦水腫征象時，護理人員專人守護床旁，加強床檔保護，嚴格交接班，必要時采用約束帶約束患者，防止患者由于躁動或驚厥而受傷。發現情況及時通知醫生，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。

2.4.2 術后嚴密觀察患者病情的變化 由于腦組織對缺氧耐受性較差，顱內壓增高、腦水腫、腦缺氧都會導致患者出現煩躁不安、定向力障礙、意識模糊甚至昏迷。每15 min觀察1次T、P、R、BP、意識、瞳孔的變化，并準確記錄，出現異常情況及時通知主管醫生，盡早進行必要的處理。呼吸慢、脈搏慢而不規則、瞳孔忽大忽小或不等大等提示有發生腦疝的可能，應積極搶救，保證患者安全。

2.4.3 脫水治療 術后宜及早應用脫水劑，常用的有20%甘露醇，可降低顱內壓、避免因水腫加重腦缺氧，有效控制惡性循環，為保證靜脈通暢，但要特別注意觀察血壓變化情況。20%甘露醇遵醫囑在30 min之內以120滴/分的速度快速輸入，保證脫水的效果。脫水治療過程中要遵醫囑進行水、電解質及腎功能的相應檢查，做好記錄，及時為醫生提供信息〔3〕。嚴格記錄出入量，尿量大于輸入量是有效脫水治療的指征。

2.4.4 保證持續氧氣吸入 氧氣吸入可以降低腦毛細血管的通透性，減少滲出，保證腦細胞的充分供氧，減輕腦水腫的程度。遵醫囑給予患者氧氣持續吸入3 L/min，妥善固定吸氧管路，防止其打折、受壓、扭曲，保證氧氣有效吸入，持續有效地為腦組織供氧。

2.5 心理護理 患者在面對頭頸部嚴重水腫的情況時，在心理上會出現不同程度的焦慮、恐懼、情緒低落、對治療失去信心。護士向患者講解水腫發生的原因及水腫的發展過程，告知患者這種現象只是一時性的，隨著疾病的恢復是可以消退的，減輕患者心理上的不安，促進疾病的康復。本組5例患者在發現頭頸部水腫加重時，出現了焦慮、恐懼的情況，不配合治療護理。經過護理人員講解后均在1～2天內心態趨于平穩，理解水腫癥狀的轉歸，順利出院。

3 頭頸部水腫期其他并發癥的觀察及護理

3.1 出血的觀察及護理 在雙頸清術后累及頸內靜脈時，一般為了利于靜脈的回流，預防腦水腫的發生，臨床醫生多不采取頸部傷口的加壓包扎，但在保證靜脈回流的同時大大增加了傷口局部出血的可能。因此，護理中嚴密觀察傷口滲血情況，傷口敷料是否干燥，仔細觀察敷料周邊的皮膚顏色及張力，出現觸之飽滿感，視之青色或紫色時，提示有出血的可能。當患者處于半坐位時，血腫極易淤積于頸后，通常不易被發現，故應重視頸后部位的查體，以便及時發現出血征象。觀察生命體征的變化，尤其是出現血壓進行性下降，心率相應增快時，提示有頸部傷口出血的發生。保證有效的負壓引流，隨時觀察負壓引流管的吸力，定時抽吸，壓力保持0.02～0.04 mPa之間。防止引流管打折、受壓、扭曲、脫出，嚴格記錄引流液的顏色、量、性質。當引流液量突然驟減時，注意觀察傷口周圍是否腫脹，發青的癥狀，應立即通知主管醫生，檢查引流管的位置有無阻塞、移位等，及時保證引流通暢，防止因傷口內出血而加重頸部水腫，造成患者窒息而危及生命。本組患者中有1例為引流管堵塞導致頸部腫脹，急診行氣管切開，并返回手術室重新置管，臨床癥狀緩解；另外1例為術后12 h出現的頸部出血腫脹，繼而出現頸部水腫嚴重導致窒息，行床旁氣管切開并返回手術室行清創止血術，臨床癥狀緩解。

3.2 呼吸道梗阻的觀察及護理 頭頸部的嚴重水腫可導致呼吸道的梗阻，其原因是局部水腫擠壓呼吸道，或是喉頭水腫。患者出現呼吸困難，喉鳴音，嚴重者可出現暈厥。此時立即半坐位，吸氧、吸痰、保持氣道通暢，遵醫囑靜脈給予激素治療，癥狀不能改善時，即刻行床旁氣管切開，避免缺氧致腦等重要臟器功能嚴重障礙〔4〕。本組1例患者在術后72 h時出現急性喉頭水腫導致窒息暈厥，急行床旁氣管切開后，癥狀緩解。

4 小結

通過對23例雙側頸淋巴結清除術后出現頭頸部水腫患者的護理，認識到及時、細致的護理觀察在臨床護理工作中尤為重要。加強病情的監測，利用護理手段減輕患者的痛苦，做到預防為主，將降低患者并發癥的發生率作為首要任務。努力通過對病情變化的觀察，對病情的發展和潛在的危險問題做出預見性的評估，根據水腫的具體情況及其引起的嚴重并發癥，分別從體位、皮膚、球結膜、腦水腫、心理護理以及急癥處理等多個方面進行有針對性的預防性護理措施是整個護理過程中的關鍵。

〔1〕 楊凱,溫玉明.頸淋巴清掃術100年回顧與展望［J］.臨床口腔醫學雜志,2005,21(10)：634

〔2〕 馮海燕.舒適護理在術后半臥位中的應用［J］.中國誤診學雜志,2008,8(29)：7216

〔3〕 楊宇清,覃炳軍.重癥監護室綜合治療腦復蘇的的護理［J］.臨床和實驗醫學雜志,2007,6(8)：186

〔4〕 王連祥,朱彥軍.甲狀腺術后呼吸道梗阻8例的治療體會［J］.基層醫學論壇,2007,11,4(A)：322

（2010-07-26收稿，2010-12-27修回）