血管腔內成形術治療膝下動脈狹窄或閉塞

柳松王衛

近年來，下肢血管閉塞性疾病尤其是膝下動脈閉塞的發病率逐年增高，其多由下肢動脈硬化性閉塞、糖尿病、血管閉塞性脈管炎等疾病引起。由于膝下動脈內徑細、壓力低等因素，膝下動脈狹窄或閉塞的治療一直是血管外科的難點。隨著血管腔內技術及材料的不斷發展與進步，尤其是近年來出現的Deep球囊導管以其低剖面、低壓、長段及順應性好等特點，使膝下動脈閉塞的介入治療成為可能[1]。筆者采用經皮血管腔內成形術（PTA）治療膝下動脈狹窄或閉塞患者39例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2008年1月—2009年7月我科膝下動脈狹窄或閉塞患者39例，其中男28例，女11例；年齡39～83歲，平均64.8歲，共43肢，左下肢病變22肢，右下肢病變21肢，其中雙下肢病變4肢。所有患者血管病變以膝下三分支動脈（腓動脈、脛前動脈和脛后動脈）為主，術前CT血管造影（CTA）檢查：小腿3根動脈完全閉塞者12例（13肢）；2根動脈閉塞、1根動脈嚴重狹窄15例（16肢）；1根動脈閉塞、2根動脈嚴重狹窄12例（14肢）。

1.2 治療方法 23例采用局麻下同側順行經皮股動脈穿刺，16例采用對側股動脈逆行穿刺，穿刺成功后靜脈注射肝素4 000 U，放置動脈鞘，造影，對伴有近端病變的患肢先行近端病變的處理，其中2根髂動脈擴張后同時放置自膨式支架；7根股淺動脈病變有5根擴張后同時放置自膨式支架，另外2根僅行股淺動脈病變的球囊擴張。在導管導絲配合下將導管頭端置于腘動脈下端水平，經導管造影，然后將0.014英寸（1英寸=0.025 4 m）導絲通過Diver導管做支撐緩慢向前推進以通過病變段血管，包括脛前、脛后動脈和（或）脛腓干，導絲置入成功后，退出Diver導管，沿導絲置入Deep球囊（直徑2.5～3.0 mm，長度10～12 cm，根據病變情況選擇合適直徑和長度），球囊覆蓋病變段后，使用壓力泵加壓擴張，通常以7～10 kPa的壓力維持3 min。若狹窄解除不滿意，可再次擴張。21肢為單根動脈擴張（其中包含3根動脈完全閉塞者，只開通1根病變者3例）；11肢為2根動脈同時擴張；其余為3根動脈同時擴張。術后常規給予抗凝，擴血管等對癥治療，并定期復查踝肱指數（ABI），觀察記錄患肢皮膚顏色、皮溫及患足趾壞死潰瘍變化。

2 結果

2.1 近期效果 43肢（39例）經治療后40肢獲得影像學成功（殘留狹窄率小于30%），技術成功率為93.02%（40/43）；其余3肢（6.98%）因病變血管長段閉塞導絲無法通過而無法進行擴張，其中1例改用自體造血干細胞移植治療，足部疼痛得到緩解，2例保守治療，1例緩解，另1例無緩解因壞疽而截肢。手術成功的40肢中，術后間歇性跛行的12肢跛行癥狀均消失；19肢靜息痛患肢中靜息痛消失者15肢，減輕者3肢，無明顯變化者1肢；足部潰瘍的7肢中，除2肢足部小潰瘍愈合，其余5肢潰瘍面積均有不同程度縮小，均出院。足部或足趾壞疽的5肢中，2肢行半足切除，另3肢為干性壞疽，未行進一步處理。手術成功的40肢中，術后ABI 0.69～0.98，平均0.82±0.05。本組無死亡病例，圍手術期5例出現并發癥，其中2例術中出現血管穿孔，造影劑少量外溢，2例術后穿刺點血腫，未經特殊處理，自行吸收，另有1例患者出現牙齦、鼻出血，停用抗凝藥后好轉。

2.2 術后隨訪 分別于術后3、6、12、18個月進行隨訪，術后失訪2例，余37例獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均8個月。術后3個月隨訪發現，術后未愈合的5肢潰瘍創面中有3肢愈合，1肢明顯縮小，1肢因潰瘍加重并發感染壞疽于2個月后行膝上截肢術。術后半年隨訪發現4例患者（5肢）打通的血管已閉塞，再次行PTA。本組截肢2例。

3 討論

目前下肢缺血性疾病的治療以血管旁路術、PTA或支架植入術為主。對于膝下動脈的狹窄或閉塞，由于其多為節段性、多血管性病變，且距離心臟較遠，壓力低，管徑細，流出道差，加之大多數患者為合并糖尿病并伴有心腦血管病變的老年人，難以耐受旁路術。近年來隨著介入技術及材料的發展，PTA以其創傷小、可重復等優勢，已成為膝下動脈狹窄或閉塞的首選治療方法，特別是Deep球囊的出現，為膝下缺血性疾病的治療帶來了新的希望[2]。

通過對本組病例的分析，筆者總結了膝下腔內治療的一些技術要點：（1）選擇恰當的路徑是提高技術成功率的方法之一。一般而言，順行穿刺更適于膝下病變的治療，但穿刺難度較逆行穿刺高，而逆行穿刺則由于操作徑路長，其操作性不如順行穿刺[3-4]。本組根據穿刺經驗及患者具體情況選擇應用，獲得了理想的效果。（2）決定膝下PTA成功與否的關鍵因素是導絲能否通過病變血管，應在Diver導管支撐下進行[5]。本組3例因未通過而失敗。在放置導絲時，操作應輕柔，切忌使用暴力而致血管壁損傷。應邊進導絲邊注射少量造影劑，一旦發現造影劑外滲，應及時退回導絲，調整方向。本組2例患者有造影劑外滲，調整導絲方向，進入真腔后擴張，未再見造影劑外滲，術后恢復順利。（3）對于合并有近端動脈病變者應先予以處理，以利于膝下動脈有較好的血流灌注，從而提高治療效果。（4）有報道指出，對于膝下3根血管，只要有1根通暢即可維持遠端血供，改善間歇性跛行和靜息痛等癥狀[6-7]。本組3例開通1根病變，均達到治療效果，也證實了這一點。

國外有報道膝下動脈PTA 6個月再狹窄率達到50%[8-9]，盡管其遠期通暢率較低但其近期療效確切，術后可迅速恢復遠端組織供血，防止組織壞死。另外，PTA后再狹窄是一個漸進的過程，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側支循環也隨之逐漸代償建立。同時PTA具有可重復性，對于再狹窄的病變可再次治療。本組5肢再次行PTA也取得了良好效果。ABI具有無創、操作簡單、價格低廉等優點，本研究選擇ABI作為評價PTA術后臨床效果的主要指標。值得注意的是，有一部分糖尿病患者由于存在動脈中層鈣化，使下肢收縮壓假性增高，因此這類患者所測ABI往往偏高，在本研究中也證實了這一點。

總之，膝下PTA成功率較高，短期內具有好的療效，并可重復使用，具有較高的可行性和安全性，尤其適用于節段性閉塞的患者，可作為膝下動脈狹窄或閉塞的首選治療方法。

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